СФУЛТ - Світова Федерація Українських Лікарських Товариств

МЕДИЧНА ДОПОМОГА У ФРАНЦІЇ

Гаврилюк С.О.
Перша міська клінічна лікарня м. Київ

Автору на щастя (або на горе) прийшлось неодноразово стажуватись у різнихфранцузьких  госпіталях, в якості стипендіату уряду Франції. Хочу висловити подяку моїм батькам, які направили мене в спеціалізовану французьку школу,  уряду Франції, д-ру Миколі Мірошнику, а також всім особам, які мені допомагали.

У Франції друге місце у світі по середній тривалості життя після Японії серед жінок, у чоловіків — десяте місце. Ця система забезпечує висококваліфіковану медичну допомогу всім верствам французького народу, французи її часто критикують, але нам би таку…

Для того, щоб зрозуміти як французька медицина досягла таких успіхів, необхідно зрозуміти її організацію,  відповісти на питання, хто її фінансує, хто приймає рішення, хто витрачає гроші, хто контролює розходи, знати як історично сформувалась їх, система охорони здоров’я.

Французька система охорони здоров’я є змішаною,  децентралізованою, ліберальною.

Основні  риси цієї системи:

1. Соціальний захист по типу страхування — у них використовується термін секуріте соціаль.

2. Фінансування забезпечується за рахунок вкладок або внесків працюючих і роботодавців.

3. Суспільні (громадські) шпиталі фінансуються за рахунок загального бюджету.

4. Приватні клініки фінансуються за рахунок щоденної оплати за рахунок страхових кас (секуріте соціаль)

Ліберальна медицина:

Характеризується оплатою по акту (за конкретно виконану роботу)

Вільним вибором лікаря, тобто пацієнт вибирає лікаря за власними уподобаннями і, враховуючи територіальну близькість лікаря.

Фіксованою ціною на медичні послуги, яка затверджується угодою між страховими касами і синдикатами лікарів, з участю уряду, як арбітра.

Контролем держави.

Керівництвом найвищого рівня.

Міністр праці має під своїм керівництвом державного секретаря по охороні здоров’я і соціальному забезпеченню, який у свою чергу має різні підрозділи, в тому числі:  дирекцію по охороні здоров’я, дирекцію госпіталів, дирекцію соціального страхування.

Система соціального захисту історично склалась таким чином, що соціальне страхування базується на соціально-професійній базі, страхування обов’язкове для всіх, отримує фінансування від добровільних внесків і податків, є  децентралізованим, з контролем держави, направлене на всі прошарки суспільства, але з мінімумом соціальних пільг.

Фінансове забезпечення  здійснюється за рахунок кас соціального забезпечення,

Ці каси створились історично на основі великих підприємств, куди складали гроші, як самі робітники так і роботодавці, З часом ця система розвинулась створено багато кас, які забезпечують допомогою всі прошарки суспільства.  Кожен  певний прошарок суспільства отримує забезпечення від певної страхової каси, В цьому лабіринті кас існує нерівність у забезпеченні різних соціальних груп. Так найгірше забезпечені особи вільних професій – бізнесмени, лікарі, представники творчих професій, а найкраще робітники, що працюють на великих підприємствах, державні службовці, представники профспілок.

Звідки беруться гроші в страхові каси

З кожним роком зростає кількість обов’язкових виплат, або податків. Історично перші страхові каси з’явились  в 1910 році, кінцеве юридичне оформлення відбулось в 1945, В середньому кожен француз платить від своєї заробітної плати біля 8%. Ці виплати є обов’язковими і залежать від величини прибутку кожної конкретної особи.

Існує фонд  — об’єм грошей, які виділяють на всі види соціальної допомоги,  він складає біля 30% загального національного продукту.

Розподіл цього фонду наступний:

на охорону здоров’я 27%

на пенсійні виплати і забезпечення людей похилого віку 44%

на сім’ю 12%

на безробіття 8%

професійні хвороби 2%

Безробіття складає 12% від активного населення. Виплати в зв’язку з утратою роботи складають 40% відсотків від попередньої  заробітної плати, і виплачуються на протязі 60 місяців.

За рахунок цих виплат забезпечується 80% витрат страхових кас.

Структура вкладів наступна:

61% — платять роботодавці,

30% платять працюючі,

інші  9% від інших надходжень, куди входять: податки на тютюн, податок на алкоголь, надходження від обов’язкового страхування автомобілів. Простіше кажучи кожна випита Вами пляшка пива, викурена цигарка і куплений автомобіль сприяють покращенню здоровя французької нації.

Величина податку, який направлений на виплату в страхові каси залежить від рівня заробітної плати і є обовязковим для оплати.

Крім обов’язкового медичного страхування існують інші види соціального забезпечення

До них відносяться кошти від кас взаємодопомоги (мітюель) і приватні страхові каси.

Каси взаємодопомоги  історично — це предтечі або попередники сучасних страхових кас,  на сьогодняшний день дають допомогу біля 60% відсоткам населення, вони покривають близько 6-7% витрат на лікування. Клієнтами кас взаємодопомоги є переважно люди похилого віку, робітники державних підприємств. Ці каси дуже нагадують чорні каси, які ми мали в установах в епоху розвинутого соціалізму.

Страхові приватні каси  у зв’язку з тим, що люди хочуть кращого забезпечення свого здоров’я приватні каси дають забезпечення на випадки не передбачені державним страхуванням. Ці послуги досить дорогі і не кожен француз може собі їх дозволити. Хоча вони передбачають досить багато додаткових послуг, не передбачених загальним страхування, як, наприклад, забезпечення фінансування пересадок органів, встановлення високотехнологічних приладів, (імплантовані дефібрилятори), різноманітні протези, До сфери діяльності цих кас відноситься також забезпечення комфортних умов на випадок госпіталізації, страхування капіталу на випадок серйозного захворювання, фінансування на випадок довгого перебування в будинку для престарілих;

Приватне страхування покриває біля 40% від страхування державного, клієнтами приватного страхування є переважно молоді люди і вони складають значну частину страхового ринку.

Найкраще захищені:особи віком менше 18 років, дорослі віком 30-65 років, люди, які мають роботу.

Найгірше захищені: іноземці, пенсіонери.

Якщо Ви попали до Франції, і не дай бог захворіли – за Вас хтось платить:

  1. –        страхова каса, якщо Ви приїхали як турист,
  2. –        особа, яка написала Вам виклик, якщо Ви приїхали по приватному запрошенню,
  3. –         уряд Франції, якщо Ви на стажуванні, або по запрошенню урядових установ,
  4. –         Мерія того містечка, де Вас спіткала біда попасти у шпиталь, якщо ви нелегально попали на терени цієї  чудової країни.

Невідкладна медична допомога у Франції звичайно, існує. ЇЇ надають поліцейські, пожежники. Пожежники дуже шанована професія – вони надають невідкладну медичну, часто прибувають першими при дорожньо-транспортних пригодах, часто транспортують хворого в лікарню, Є система швидкої медичної допомоги. Машини швидкої допомоги найчастіше базуються на територіях госпіталів. Викликати швидку може сам хворий, але звичайно це робить лікар хворого. Тенденції викликати швидку на дрібниці нема.

Куди йдуть гроші

Франція є країною зі змішаною системою, тобто є державна і приватна медицина. Але фінансування цих двох секторів забезпечуються за рахунок суспільної солідарності, тобто за рахунок страхових кас.

Для стаціонарів або лікарень  це означає:

1. Для державних госпіталів — лікарі знаходяться на ставці  й отримують фіксовану плату.

2. У приватних лікарнях, що мають статус угоди зі страховою касою -  лікарі отримають зарплату по акту, тобто в залежності від об’єму виконаної роботи  у відповідності з державними розцінками за кожну маніпуляцію.

3. У приватних лікарнях без угод із приватними касами — лікарі можуть встановлювати власні розцінки, але отримувати від страхових кас відшкодування у відповідності з тарифами державних госпіталів.

Лікарняна система

Госпіталь походить від слова Хоспе, тобто місце притулку для біженців мандрівників.

Перший шпитальний лікар був у 1221 році в госпіталі Готель-дьє д-р Губерт.

В подальшому йшов розвиток госпітальної структури. Розвивалась сітка лікарень госпіталів)

Найбільші зміни відбулись після в 1958 році коли створена система громадських чи публічних госпіталів.

Для публічних госпіталів у відповідності із законом 1970 року накладено наступні завдання:

-Надання невідкладної допомоги в незалежності від соціального статусу хворого і в незалежності від хвороби;

-наявність відповідного теоретичного  й практичного рівня у відповідності із сучасним рівнем медицини;

-надання допомоги цілодобово.

З цієї групи госпіталів виділилась, з деяким часом, група університетських госпіталів, які стали найвищим центром для підготовки майбутніх лікарів. Університетських госпіталів є 26 на всю Францію.

До публічних госпіталів належать як державні так і приватні госпіталі з оплатою по акту (за виконані маніпуляції чи процедури або за проведені дні в госпіталі)

Структура публічних чи державних госпіталів.Госпіталі бувають короткого, середнього і довгого перебування.

Госпіталі короткого перебування

А)Регіональні госпіталі

Їх задача — надання допомоги населенню, яке проживає в зоні цього госпіталю. Це друга інстанція в наданні допомоги. Вони є дуже спеціалізовані і мають відділення: серцевої хірургії, нейрохірургії, реанімації новонароджених, трансплантації органів, лікування опіків, гематологічні відділення. Більшість з цих госпіталів є клінічними тобто університетськими.

Б)Загальноклінічні госпіталі

Вони мають наступні відділення: реанімацію, невідкладні відділення, загальну терапію і загальну хірургію гінекологію і акушерські відділення.

С) Спеціалізовані центри

Центри, де лікуються захворювання психіки. Центри для лікування онкологічних захворювань

Д)Локальні госпіталі

Призначені для лікування лікарями загальної практики там, де нема необхідності в у дорогих методах обстеження і проведення нескладних хірургічних маніпуляцій.

В госпіталях короткого перебування хворий, звичайно, проводить кілька днів, рідко більше тижня. Проводиться повний комплекс обстежень, виробляється тактика і стратегія подальшого лікування.

Госпіталі середнього часу перебування

Ці госпіталі, призначені для лікування наслідків гострого захворювання , де є необхідність тривалого лікування після перенесеного захворювання.Це центри для лікування наслідків алкоголізму, токсикоманії і психічних захворювань

Реадаптаційні центри після важких захворювань, наприклад, після інфарктів і інсультів. Аналоги наших реабілітаційних відділень. Хоча подібний курс лікування проводиться в наших інфарктних і неврологічних відділеннях. Просто хворі там так довго, як у нас, у спеціалізованих відділеннях не лежать.

Госпіталі тривалого перебування

Це госпіталі призначені для перебування осіб, які не можуть обійтись без  сторонньої медичної допомоги (хронічно хворі, вмираючі, психіатричні хворі).

Для того, щоб відкрити новий госпіталь, необхідно мати відповідне матеріально-технічне забезпечення, у відповідності із списком затвердженим урядом, а також обґрунтування необхідності створення подібного госпіталю.

Госпіталі є публічними або державними і приватними. Кількість приватних госпіталів складає одну третю від загальної кількості державних госпіталів. Приватні госпіталі мають різну форму власності. Частіше всього приватні госпіталі працюють по акту, тобто отримують фіксовану оплату від страхової каси в залежності від об’єму проведених маніпуляцій і кількості проведених хворим днів. В більшості випадків приватні госпіталі є акціонерними товариствами, де акціонерами є співробітники госпіталю, приватні госпіталі відрізняються кращими умовами перебування хворих.

Медична демографія

Професія лікаря  характеризується  такими правилами

  1. -         обов’язковий державний диплом
  2. -         обов’язкове французьке громадянство
  3. -         юридичне й правове переслідування нелегальної медичної діяльності
  4. -         наявність професійних законів
  5. -         наявність деонтологічних законів

Українець має мало шансів стати французьким лікарем. По перше, треба отримати французьке громадянство, що досить таки важко, По друге, треба перездати весь курс в медичному університеті, Тобто провчитись шість років. Така дискримінація не тільки для українців, але і для всіх, хто не закінчив вищий французький медичний навчальний заклад (французи, які закінчили  американський університет також зобовязані перездавати весь курс університетської програми.

Кількість лікарів збільшилось втроє за період між 1960 і 1990 з 60 тисяч до 180 тисяч Зараз активно працюють біля 160 тисяч лікарів. З 1993 року планомірно зменшується кількість лікарів. Це зв’язано з тим що розходи системи охорони здоров’я різко збільшились й уряд не знайшов кращого виходу, як зменшити кількість лікарів.

Кількість лікарів поступово знижується за рахунок зменшення кількості студентів медичних інститутів, ускладненню процесу становлення лікаря, збільшення вимог для отримання права на лікарську діяльність, збільшення терміну навчання в інтернатурі.

Паралельно відмічається збільшення кількості жінок у лікарському корпусі, кількість жінок збільшилась з

8% в 1960 до

16% в 1977 ,

досягла 32% в 1991

і зберігається на рівні 30% в 1994.

Вид діяльності

Лікарі розподіляються на три практично однакові великі групи:

1. Виключно ліберальні  або приватні лікарі.

2. Виключно  лікарі на державній службі або лікарі, що отримують фіксовану заробітну плату.

3. Змішана група — лікарі, що частину часу займаються приватною практикою, а частину працюють за фіксовану заробітну плату.

Після 1988 року частина лікарів, що мають приватну практику є стабільною і складає біля 68%.

Виключно приватні лікарі частіше всього є лікарями загальної практики. Це їх, основна історична ніша. Для того, щоб відкрити власний кабінет і мати приватну  практику необхідно отримати дозвіл мерії, мати достатню кількість обладнання, електрокардіограф, наприклад, найняти медсестру. Кожен хворий, що приходить до лікаря платить певну суму – біля 150 франків, лікар виписує чек і страхова каса відшкодовує  біля 80% від гонорару. Лікар із цієї суми платить податки, оплачує заробітну плату медсестрі, оренду приміщення. Це досить таки великі суми тому, часто спостерігається такий феномен як передача лікарської практики. Часто батько передає своєму сину лікарську практику, або старий лікар бере до себе молодого який успадковую лікарську практику (звичайно, тривалий час старому лікареві молодий платить певний відсоток). В цілому відкрити нову лікарську практику досить важко, конкуренція висока. Так на село 3 лікаря багато, а 2 мало, тому раз на тиждень приїздить лікар із міста для консультацій хворих. Медикаменти оплачуються повністю в аптеці, видається чек, хворий відправляє його в страхову касу і отримує відшкодування в залежності від того, які ліки виписав лікар. Інсуліни і життєво необхідні препарати повністю відшкодовуються страховою касою. Більшість ліків відшкодовуються на 70%.Вітаміни і харчові добавки – хворий платить 100% без відшкодування страховою касою. Про величину відшкодування можна дізнатись в медичному довіднику Vidal, який є  у  кожного лікаря і в кожній аптеці.

Розцінки на медичні послуги залежать від регіону і типу обстеження

Приклади для регіону Парижу:

Консультація в лікаря загальної практики 115 франків, або 17,53 євро.

Консультація лікаря спеціаліста 150 франків, або  22,87 євро.

Консультація лікаря, що спеціалізується по судинній патології (високо спеціалізований лікар) 300 франків, або 45,73 євро.

Холтер або велоергометрія  коштує 504 франків, або 76,83 євро

Єхокардіографія 496 франків, або 75,61 євро

1 євро це 6,5595 франків.

Лікарі загальної практики і спеціалісти

Кількість спеціалістів збільшилась з 80 років. В 1994 році один із двох є спеціалістом

В госпіталях 59% є спеціалістами.

У містах в амбулаторній практиці 55,7% є лікарями загальної практики,  44,3% спеціалісти.

Для того щоб стати спеціалістом необхідно пройти  інтернатуру в спеціалізованих відділеннях, захистити дисертацію по обраній спеціальності.

Заробітна плата лікарів, що знаходяться на ставці, залежить від стажу і кваліфікаційної підготовки і складає від 8 тисяч франків в інтерна, до 35 тисяч франків у висококваліфікованого лікаря. Хабарів лікарю хворі не дають, рідко – квіти, якщо хворий звернувся до лікаря, то — це честь і гроші для лікаря. Відносно пацієнтів-лікарів  -  платять вони, як прості смертні, різниця тільки в тому, що хворому-лікарю вимушені більш детально пояснювати його стан. Такої корпоративної єдності і взаємодопомоги як нас нема. Хоча при обговоренні медичних проблем – всі не медики виставляються за двері (вибачте – медична таємниця) .

Споживання медичних послуг

Баланс медичного споживання Франції складає біля 600 мільярдів франків

48,8% йде на стаціонарну допомогу

28,6% на амбулаторну допомогу

1,5% на транспортування хворих (у Франції транспортування хворого з лікарні додому входить у суму страхових виплат, відповідно виписка у них не затримується, і лікарі не чекають родичів, які повинні забрати хворих додому)

18,4% на медикаменти

2,7% на протези

Ріст споживання медичних послуг постійно росте і цей ріст складає  8% на протязі 1988-1990 і останні роки складає 6%, Цей ріст медичних розходів є значно швидшим ніж ріст національного багатства.

Зараз більше 10% національного багатства йде на оплату медичних потреб.

Здається, що суспільство при цих умовах повинно розоритись, але за рахунок страхових кас оплачується тільки:

89,5% госпіталізацій

62,7 амбулаторної допомоги

60,3% розходів на медикаменти

34,5% стоматологічної допомоги

Захворіти — це найбільший стрес для француза. Скільки я бачив хворих, які були в глибокому депресивному стані, не тому що вони мали фізичні страждання, а тому, що була загроза їхній професійній кар’єрі і досягнутому добробуту, за рахунок отриманих кредитів. Більшість французів живе в борг – отримавши роботу, вони отримують доступ до всіх кредитів. Купують машини, квартири, меблі і т.д., людина живе повноцінним життям, але якщо хвороба і відповідно втрата роботи — усе це дуже швидко щезає. В порівнянні з ними я себе відчував повністю вільною і незалежною людиною – в мене нічого не було і я нікому нічого не винен.

Франція, це країна постійних реформ. Бюрократія старається оперативно реагувати на зміни в суспільстві. Усе логічно й послідовно. Часто буває, що щось у них не виходить, але через рік – два все встає на свої місця. Десять років тому назад директор невеликого шпиталю, в якому я проходив своє перше стажування, коли я задав якесь чергове запитання, відповів мені – чому так  є не знає, але якщо воно так є — значить це раціонально й потрібно, бо у Франції інакше не можливо.

Чому підвищуються розходи:

1. Збільшення кількості лікарів і відповідно послуг, які вони надають, прописують медикаментів, отримують гонорарів.

2. Нові енергоємні і ресурсоємкі медичні технології.

3. Старіння нації.

Боротьба з ростом розходів:

1. Зменшення кількості лікарів, збільшення  часу професійного становлення.

2. Збільшення кількості приватних лікарень.

3. Реформування адміністративної системи — постійні реформи. Стійкий контроль за розподілом коштів, з участю всіх зацікавлених сторін.

Епілог

Бажаю всього найкращого всім, хто дочитав цей опус до кінця. Залишилось багато чого, про що можна розповісти… матеріалу дуже багато. Жаль, що ми не французи. Кожен народ отримує той уряд, і ту систему охорони здоровя, на яку він заслуговує… Невже ми такі дурні? Я закликаю Вас – думайте, працюйте, творіть, нікого не бійтесь. У наших руках — наше майбутнє.  Крім нас, ніхто Україну не зробить справжньою державою. Ми потрібні Україні.

Сергій Гаврилюк

serg@sergav.relc.com