СФУЛТ - Світова Федерація Українських Лікарських Товариств

Надзвичайна Австралія

Найближчим часом виходить з друку книжка д-ра Павла Ангелуци (Австралія) — «Надзвичайна Австралія». З одним розділом цієї книжки Ви можете ознайомитись на нашому сайті.

Кандидат меднаук, родинний лікар Павло Ангелуца
(Брізбен, Австралія)

Стосунки між лікарем та хворим в Австралії

Присвячую моїй матері –

українському лікарю Антоніні Павлівні Хоренженко

Ви заходите до австралійського лікаря. Вірніше він виходить зі свого кабінету, щоб взяти Вашу «Справу» і називає Ваше ім’я, пропонує Вам рукотискання (якщо Ви чоловік) і посміхається Вам. Роль привітної щирої посмішки тяжко переоцініти, особливо для хворої людини, і більшість австралійських лікарів є насправді дуже привітними людьми. Однак, з посмішками іноді доходить до курйозів. Я був свідком того, як у лікарні родичі однієї хворої, що помирала, не захотіли знову зустрітися з одним з лікарів (правда китайського походження), бо він, коли розмовляв з ними, був дуже серйозним і не посміхався. Уявляєте, у людей помирає матір, а від лікаря вимагають посмішки….

Якщо лікар при зустрічі називає своє перше ім’я, то це означає, що він не буде заперечувати, якщо Ви до нього так будете звертатися. Старше покоління традиційно звертається до лікаря офіційно «доктор такий-то». Молодші ж пацієнти можуть просто назвати свого лікаря «Doc». Мене дуже вразило, коли при першому відвідуванні медичного відділення в Австралії з місцевим професором-ревматологом його хвора звернулася до нього, використовуючи його скорочене ім’я «Ric» (повне ім’я Richard). Уявіть собі, щоб до українського професора звернулися «Вово», замість «Володимире Миколаєвичу». Цікаво, що австралійці, які в більшості своїй походять від відомих своєю формальною поведінкою англійців, навпаки, дуже цінують неформальні та неклясові і я б навіть сказав, панібратські стосунки. Дуже великою вадою тут вважається бути «arrogant» – зарозумілим. Практично це є синонімом до поняття «погана людина». Як завжди вчив своїх студентів мій колега по Київському медінституту Олександер Трохимович Рибак: «Будьте простішими, і до вас потягнуться люди!».

У той же час, в одному австралійському штаті Тасманія ще збереглася англійська традиція не тільки офіційно звертатися до звичайних лікарів, але й називати хірургів словом Mister – пан. Всі інші лікарі – Doctors (включаючи гінекологів), а хірурги – «пани». Так, в лікарні північнотасманського міста Лонсестон’а (Launceston), де мені довелося працювати понад два роки, була незаміжня жінка-хірург. Її часто викликали через гучномовці лікарні – Miss Young – панно Янг («янг» англійською мовою значить – молода). Цій панні вже було за сорок, і вона мала дитинку.

Перед початком опитування хворого лікар традиційно задасть питання «How are you today? – Як Ви сьогодні (ся маєте)». І це, мабуть, єдина ситуація, коли австралієць часто відповідає на таке питання «To tell the truth, not too good…. – Чесно кажучи, не дуже добре». При цьому лікар має подивитися в очі своєму пацієнтові. Однією з відмінностей англомовної Західної культури від нашої є важливість постійного підтримання «контакту очей» між співбесідниками. В Австралії люди завжди дивляться одне одному в очі при розмові. Якщо хтось говорить, відвертаючи очі у бік, то тут вважають, що ця людина щось приховує, або замислює щось зле. (Проте більшість австралійських аборигенів теж традиційно уникають контакту очей.) Ще одне суто лікарське пояснення – ця людина у стані депресії.

Родинний лікар в Австралії дійсно є численних випадках є частиною родин своїх хворих, бо він дивиться всіх членів родини з будь-якою патологією (а іноді навіть приймає пологи) та допомагає вирішувати соціяльні проблеми. У мене особисто є декілька австралійських родин, де я доглядаю за трьома поколіннями хворих. Через певний час роботи на одному й тому самому місці австралійського лікаря, так само як і в Україні, починають запрошувати на родинні свята та весілля.

До речі, австралійські лікарі, так само як дільничні лікарі в Україні, ходять на домашні «виклики» до своїх хворих (або, як тут кажуть, роблять домашні візити (home visits). Тобто, мають можливість спостерігати хворих у їх домашньому оточенні.

В той же час, у випадку родинних конфліктів, родинний лікар має лишатися неупередженою особою і не має права «засуджувати» свого пацієнта за, скажімо, позашлюбні стосунки, тощо.

Стосунки між хворим та лікарем в Австралії базуються на більшій довірі ніж в колишньому СРСР. Лікарі в Австралії вважаються дуже чесними людьми з високими моральними якостями. Згідно за даними одного опитування громадської думки, їх так оцінило 74% респондентів. Проте найчеснішими австралійці визнали не лікарів, а медсестер (89% опитаних) та фармацевтів (86% опитаних). До речі, найменше тут довіряють продавцям автомобілів (3% опитаних), журналістам газет та політикам (9% опитаних).

Окрім того, що хворі тут у переважній більшості не соромляться говорити про свої дуже інтимні справи (скажімо, сексуальні стосунки, колишні судимості чи вживання наркотиків); хворі тут часто чесно визнають, що вони не вживали (чи не регулярно вживали) ліки чи процедури, що лікар їм призначив підчас попередніх консультацій. Якось, на початку моєї медичної кар’єри в Австралії, я був присутнім (як лікар-резидент) на огляді місцевим консультантом хворої з тяжким перебігом діябету, яка визнала, що не дуже дотримується дієти і відмовлялася робити уколи інсуліну 4 рази на день. Попри це, спеціяліст-ендокринолог був дуже люб’язним з нею. Після консультації я запитав спеціяліста, чому він не намагався на хвору рішуче вплинути, щоб примусити її дотримуватися найраціональнішого лікування. І він відповів мені, що якщо він почне на неї надто «давити», то він втратить її довіру, і вона «повністю вийде з-під медичного контролю». В інших випадках, лікарі іноді бояться, що хвора перестане до них ходити (тобто почне лікуватися у «конкурентів»).

В західній медицині друкується багато наукових робіт як поліпшити «слухняність хворого» (compliance) стосовно рекомендацій лікаря. Існує багато причин, чому майже половина австралійських хворих не вживає приписані ліки згідно із порадами лікаря. Частина хворих просто забуває це робити, інші – не розуміють важливості регулярного вживання ліків (тобто лікарі недостатньо їм це пояснили), треті не мають грошей на лікування, у четвертих розвивається побічна дія ліків, п’яті просто вже занадто старенькі, щоб тримати щось у пам’яті довше ніж 5 хвилин. До речі, в Австралії досить популярні спеціяльні коробочки з виїмками для ліків (так звані prepacked dispensing aids, dosettes), куди «патронажні медсестри» чи фармацевти розкладають ліки для вживання хворими протягом тижня. Така послуга може коштувати приблизно 3 доляра щотижня.

Важливе значення надається заохоченню хворих до співпраці з лікарем (to establish a rapport). Скажімо, якщо до Вас прийде жінка робити мазок шийки матки після п’ятирічної перерви (а в Австралії це рекомендують робити принаймі кожні два роки), то Ви маєте не висловлювати своє невдоволення її несерйозністю, а, навпаки, похвалити її, на кшалт, це дуже добре, що Ви сьогодні прийшли, Ви ж самі усвідомлюєте, як це важливо…

Цікаво як в Австралії рекомендують відважувати від паління цигарок. Якщо хворий «морально не готовий» кинути палити, то лікар може спитати, чого він палить і які позитивні та негативні аспекти хворий в цьому вбачає. Якщо ж хворий почне говорити про шкоду паління, то цю тему слід максимально розвинути і дати йому на прощання книжечку про шкідливість паління. Детально ж розмовляти з хворим про паління австралійський лікар почне тільки, якщо хворий сам вирішить кинути палити.

Рекомендується така техніка проведення інтерв’ю з хворим, що допомагає хворому максимально «розкритися»: що йому найбільше болить, що його найбільше турбує, який його емоційний стан (відкриті питання, заохочення хворого говорити, тощо).

До того ж, конфіденційність (confidentiality) будь-якої інформації про хворого та його здоров’я є одним із наріжних каменів австралійської медицини. Вона базується на праві хворих на приватність будь-якої інформації (privacy) стосовно їх здоров’я, навіть після їх смерті. Цього права лікарі мають дотримуватися незалежно від того чи просить про це їх хворий чи ні. Ніхто – ні дружина (чи чоловік), ні його діти, ні начальник хворого, ні його друзі, ні поліція не мають права отримувати інформацію про стан його здоров’я. На це має бути дозвіл хворого чи відповідна постанова суду. Цікаво, що в австралійських лікарнях діє наказ, що спілкуватися із засобами масової інформації про стан здоров’я хворих може тільки директор медичного відділу (тобто, начмед по-нашому).

Проте існує ряд випадків, коли лікар зобов’язаний порушувати принцип конфіденційності своїх стосунків з хворим. Скажімо, повідомляти поліції, коли хворий знаходиться у тяжкому психічному стані і може покінчити життя самогубством, чи загрожує вбити когось іншого. Так само австралійський закон вимагає від лікаря захищати права неповнолітньої дитини від жорстоких чи недбалих батьків – проти так званих зазіхань на дитину (child abuse). До якого відносять фізичні знущання (фізичні покарання дітей, а також коли їх трясуть, тощо), сексуальні зазіхання на дітей, відмова у емоційній підтримці та любові (коли дитині постійно погрожують фізичною розправою та залишають її одну), а також нехтування своїми батьківськими обов’язками (коли дитині не забезпечуються гідні умови проживання, харчування, виховання, одягу та медичної опіки). Лікар має негайно повідомити відповідні органи по захисту прав дитини навіть за умов  підозри, що таке відбувається з дитиною. У більшості австралійських штатів (за винятком Західної Австралії) лікар буде нести карну відповідальність за неповідомлення про такі випадки (failure to report). Звичайно, у ситуації, коли лікар помиляється, це, м’яко кажучи, не сприяє поліпшенню стосунків батьків дитини з лікарем… Тому, родинні лікарі намагаються дипломатично направити таких дітей на «дообстеження чи лікування» до лікарні, де цим займуться педіятри, соціяльні співробітники, тощо.

Лікар також має повідомляти дорожній поліції про своїх хворих, які не повинні керувати автомобілем через їх медичний стан, але відмовляються добровільно «здати» свої водійські права (Дивись також главу «Хай живе австралійський закон!»).

Попри переважно дружні взаємовідносини лікаря та хворого, якщо лікар зустріне своїх хворих десь на вулиці, то вони часто будуть тримати себе досить стримано, або навіть іноді намагатимуться його обминати. Не знаю, чи це через те, що вони не хочуть зачіпати лікаря у його вільний час, чи вони не хочуть порушувати конфіденційність їх стосунків з лікарем. Між іншим, лікарі тут намагаються уникати давати медичні консультації підчас неформальних зустрічей з людьми (скажімо у церкві, ресторані, літаку, в магазинах чи в гостях). І не тому, що австралійські лікарі бояться, що їм за це не заплатять. Вони просто не захочуть принижувати свій фах несерйозністю ситуації і, водночас, брати відповідальність за звичайно неповну і неповноцінну консультацію. До того ж, лікарі (за винятком деяких працеголіків (workoholics) тут теж вважають себе людьми, яким потрібно просто відпочивати після робочого дня. Але і в Австралії часом знайдуться охочі, щоб зазіхнути на вільний час лікаря. Якось, під час однієї вечері в компанії, до лікаря підходили з медичними питаннями люди, а до юриста – ніхто не наближувався. Зрештою, лікар підійшов до юриста і спитав, як останньому вдається уникати професійних питань у неробочий час. «Дуже просто – відповів правник, – я завжди посилаю рахунок за такі питання…» Через день лікар отримав рахунок від юриста за цю пораду….

Ознакою еволюції стосунків між хворим та лікарем стала відмова великої частини родинних лікарів в австралійських містах від традиційної 24-годинної медичної опіки своїх приватних хворих (як це було і у земських лікарів у дореволюційні часи в Україні). Це пов’язано не тільки зі зміною ставлення лікарів до своєї шляхетної праці, але і з розвитком системи державних та приватних лікарень у Австралії. З іншого боку, деякі приватні лікарі об’єднуються у так звані медичні центри (medical centres), в яких цілодобово або більшу частину дня хтось із них чергує і має доступ до історій хвороб всіх пацієнтів «партнерів». Проте частина родинних лікарів і більша частина лікарів-спеціялістів дає номер свого мобільного телефону або «пейджера» своїм хворим.

Цікаве соціологічне опитування було проведене австралійським медичним журналом Australian Doctor. У гіпотетичному (уявному) випадку, коли лікар у поїзді помітив у сусідки по купе підозрілу на небезпечну злоякісну пухлину (меланому) родимку – чи мав він попередити її про це, чи ні. Понад вісімдесят процентів простих людей та приблизно такий же процент лікарів відповіли, що «так». Звичайно, при цьому багато лікарів, що брали участь в опитуванні, розуміли, що їхнє зауваження хворій могло викликати її негативну реакцію (і до того ж вона вже могла ходити на лікування з цього приводу до іншого лікаря).

Безумовно, інша справа, якщо незнайомій людині стане погано посеред дороги… Тоді лікар виконає свій обов’язок (до того ж австралійські дільничні лікарі мають у багажниках своїх автомобілів так звані лікарські саквояжі) і викличе карету швидкої допомоги. Хоча навіть у такому випадку, згідно з австралійським законодавством, лікар юридично не зобов’язаний цього робити (він зобов’язаний це робити по відношенню тільки до своїх хворих які мають звернутися по таку допомогу). Але він, звісно, це зробить з етичних міркувань. Хоча в Австралії трапився випадок, коли родинний лікар відмовився пройти триста метрів зі свого кабінету (де, звичайно, були хворі) до хлопчика з припадком епілепсії, до якого вже викликали на той час карету швидкої допомоги. На жаль, цей припадок затягнувся надто довго, і у хлопця виникло тяжке незворотнє ураження мозку. Суд присудив родинному лікарю та спеціялісту-невропатологу, що лікував цього хлопця раніше (і чомусь не рекомендував родині хлопця вводити у таких ситуаціях препарат діязепам через пряму кишку), сплатити родині хлопця 3,2 млн долярів.

З етичних міркувань тут також не рекомендують лікувати своїх рідних чи друзів і навіть жити лікарю в тому самому районі (якщо це, звичайно, не сільська місцевість), де він працює. Проте частині лікарів (в тому числі і авторові) просто ліньки далеко їхати, коли роботи вистачає під боком….

Під час огляду хворого лікар має робити все, щоб хворий почував себе максимально комфортно. Лікар постійно вибачається – що його стетоскоп холодний, що він має зробити укол, тощо. Обстежуючи хворого, лікар може присісти, або навіть стати на коліна. Хворі переважно сидять під час аускультації (прослуховування) легень, а лікар стоїть. Під час огляду статевих органів інші частини тіла прикриваються. Хворі роздягаються за перегородкою, або навіть лікар в цей час виходить з кімнати.

Якщо хворому потрібно зробити якусь незрозумілу чи неприємну для нього процедуру (скажімо, дослідження прямої кишки), то лікар має пояснити, чому він це має робити, показати на малюнку як ця процедура буде проводися і під час дослідження весь час пояснювати хворому свої дії на кшалт – я зараз почну вводити колоноскоп, і ви відчуєте певне тиснення, тощо.

Одним із страшних «табу» австралійської медицини є статеві стосунки між хворими та лікарями (незалежно від статі). Навіть якщо ці стосунки починаються з ініціативи хворого (хворої). Це вважається мабуть ще більшим злочином, ніж «залікувати» хворого. Бо за неправильне лікування у більшості випадків просто прийдеться платити грошову компенсацію (навіть не зі своєї кишені, а зі страховки), а за секс з хворим можна втратити лікарський патент. Наприклад, в однієї молодої родинної лікарки з Мельбурну на місяць забрали її лікарський патент за те, що вона вийшла заміж за свого колишнього хворого. Хоча знайомство почалося з ініціативи хворого, і вона стверджувала, що розпочала свої персональні стосунки з ним тільки після того, як він сказав, що перестане ходити до неї як лікарки. Проте Правління лікарів штату Вікторії визнало лікарку винною в тому, що вона розпочала свої стосунки з ним, після того як він розлучився зі своєю попередньою дружиною і «був уразливим та засмученим». Вразливість хворого (хворої) пов’язана з унікальністю професійних стосунків між лікарем та хворим. Це і особлива довіра, коли лікарю розповідають про самі інтимні сторінки свого життя, і оцінка лікарем емоційного та психологічного стану хворого, і фізичний огляд хворого. Тому стосунки між лікарем та хворим не є рівноправними. «Експлуатація» пацієнта лікарем в таких випадках є «зловживанням силою», яке може призвести до тяжких психологічних травм хворого. Навіть у випадку, коли лікар вже припинив професійні стосунки зі своїм хворим (хворою), все одно рекомендується радитися зі своїми колегами про можливість розпочинання інтимних стосунків з колишнім хворою (хворим), особливо якщо пацієнт хворіє на психічні розлади. В той же час, австралійські лікарі мають повне право лікувати своїх «сексуальних партнерів», інтимні стосунки з якими склалися до початку їх стосунків як лікаря та пацієнта.

У випадку «закоханих у свого лікаря хворих», які його «переслідують» чи до нього «залицяються», медичні захисні організації рекомендують відверто говорити хворому (або хворій, бо у більшості таких ситуацій закохана жінка залицяється до лікаря чоловічої статі), що їх стосунки можуть бути тільки суто професійними. При оглядах такої хворої краще мати присутнім співробітницю-свідка (chaperone), а ще краще відмовитися від подальшої опіки цієї людини. Лікар навіть може подати позов до суду проти такого хворого (хворої). Переслідування людини «закоханими» людьми або людьми, що хотять «помсти» (stalking) є в Австралії кримінальним злочином і, водночас, визнається патологічним психологічним станом, який тут намагаються лікувати. До речі, за даними дослідження в штаті Вікторія, кожною четвертою жертвою такого переслідування стають лікарі.

У той же час, при звичайному обстеженні жінок лікарями-чоловіками у приватній практиці не рекомендують кликати chaperone (і більшість жінок будуть проти такої присутності заперечувати), бо допоки медицина тут базується на цілковитій довірі та взаємоповазі. Якось, при проведенні повторного гінекологічного обстеження тим самім родинним лікарем одна жінка попросила, щоб при цій процедурі була присутньою секретарка лікаря. Лікар здивувався і спитав, чи його пацієнтка йому більше не довіряє. На що остання відповіла, що вона йому, як і раніше, довіряє, проте у лікаря з’явилася нова молода секретарка і пацієнтка не хоче, щоб та секретарка лишалася насамоті з її чоловіком у приймальній кімнаті… В той же час, в австралійських державних лікарнях існує правило, що при гінекологічних обстеженнях пацієнток лікарями-чоловіками має бути присутньою медсестра.

Хворі в Австралії «віддячують» своїм лікарям тим, що до них знову приходять і рекомендують свого лікаря своїм знайомим. У великих австралійських містах, де вже існує конкуренція за хворих, це є серйозним фактором. Лікарі отримують від своїх хворих відповідний гонорар і, звичайно, хабаря «зверху» тут ніхто не дає. Такі звичайні для колишніх радянських лікарів форми подяки як квіти чи цукерки лікарям тут приносять порівняно нечасто (далеко не щодня). А про пляшку алькоголю я взагалі в Австралії не чув…Іноді хворі присилають поштові поздоровлення чи подяки своїм лікарям, але це далеко не таке масове явище, як колись на теренах колишнього СРСР.

Не вітають тут своїх лікарів і через засоби масової інформації, бо це суперечить австралійським етичним правилам реклями лікарської професії. Лікарі цих етичних правил досить суворо дотримуються, бо їх просто можуть дискваліфікувати відповідні австралійські організіції. Проти цих правил також і давати неправдиву рекляму що ви виліковуєте якісь чи всі (!) хвороби, чи використовуєте якісь «революційні» технології. Кашперовських, чумаків та інших чудо-лікарів з метою самореклями на екрани телебачення в Австралії просто не допустять (бо телеканали теж дбають про свою репутацію), хоча місцеві журналісти люблять покритикувати місцевих лікарів за те, що вони не допускають нові нетрадиційні методи лікування чи притискають лікарів, що здобули свою медичну освіту за межами Австралії. Про наявність та адресу австралійських лікарів Ви можете дізнатися з досить стандартних реклямних оголошень на їх кабінетах чи через легкодоступні телефонні довідники, які безкоштовно доставляються до кожної австралійської оселі телефонною компанією і щорічно оновлюються. У них буде тільки вказана спеціяльність лікаря та його адреса. Одного з австралійських стоматологів покарали за те, що він розіслав свою рекляму до поштових скриньок місцевих мешканців. Лікарі також не реклямують комерційні препарати окремих фармацевтичних фірм і не мають права отримувати «комісійні» за виписування препаратів від тої чи іншої фірми.

Останні роки в Австралії почали серйозно пропагувати превентативну (запобіжню) медицину та роль санітарно-освітньої роботи (health promotion). Звичайно, при цьому ніхто не згадує і не віддає данину радянським медикам, які були піонерами в цій галузі.

Австралійських лікарів закликають говорити з хворими про здоровий спосіб життя. Звичайно, це ще не стало повсякденним явищем і іноді хворі висловлюють здивування, коли лікар починає вести з ними розмову про цигарки, фізичну активність чи раціональне харчування. Проте в більшості своїй хворі люблять спілкуватися зі своїм лікарем. Основна перешкода цьому – це час, який родинний лікар може приділити хворому. Якщо до Вас, скажімо, записалося шість хворих на годину з серйозними проблемами, то у Вас просто немає ніякої змоги говорити про щось менш суттєве. Інша справа, якщо лікар не дуже зайнятий….До речі, на думку австралійських «медичних авторитетів» консультація з родинним лікарем в ідеалі має тривати біля 45 хвилин.

Австралійські стоматологи, а з недавнього часу і деякі родинні лікарі, запрошують своїх пацієнтів на регулярну перевірку чи повторні аналізи. У цьому лікарям дуже допомагають спеціяльні комп’ютерні програми. Найчастіше для цього пацієнтам висилають поштову картку-запрошення.

Департаменти охорони здоров’я штатів запровадили також спеціяльні реєстри з датами, коли австралійські жінки мали цервикальні (шийки матки) мазки та рентгенознімки грудей (мамограми). Якщо якась жінка не зробить своєчасно мазок, то їй прийде нагадування по пошті. Проте, звичайно, жінка має право відмовитися від такої послуги…..

Хоча австралійська система обов’язкового медичного страхування «Medicare» сплачує більшу частину оплати послуг лікарів (а більшість родинних лікарів взагалі не бере зверху державної страховки) та вартості ліків (а для малозабезпечених – майже повністю бере оплату на себе), проте мешканці Австралії мають право ходити практично до необмеженої кількості лікарів за рахунок «Medicare». Державна страхова комісія (Health Insurance Commission) може тільки попередити хворого, якщо він відвідає на протязі року понад 15 різних родинних лікарів. Проте один так званий «покупець наркотиків (drug shopper)» за рік встиг обійти 615 різних лікарів, вициганюючи снодійні бензодиазепинові препарати. (Про принципи оплати за лікування в Австралії дивись главу «Скільки коштує лікування в Австралії»).

Деякі хворі приходять до лікаря за «другою думкою (second opinion)», коли вони не погоджуються з діягнозом свого основного лікаря. Якось до мене прийшла одна хвора і сказала, що я вже п’ятий лікар, до якого вона звертається.

Коли я приїхав до Сіднею у 1993 році, то у районі нових іммігрантів Бондай (Bondi) працювало три російськомовні лікарі, і кажуть, що частина їх пацієнтів, регулярно їх «обходила», у кожного лікаря отримувала поради та рецепти, а потім вирішувала, до порад якого лікаря слід прислухатися. Проте автор поки не має великого досвіду праці з колишніми радянськими громадянами (вони складають менше одного проценту від моїх хворих), щоб робити порівняння у психології звичайних «австралів» та «нас, улюблених». Можу тільки стверджувати, що пересічні австралійці значно більше довіряють своєму лікареві, ніж люди в «країні Рад» і колишні радянські люди, що проживають в Австралії. Один яскравий приклад: якось я послав двох моїх хворих з «бувших» на рентгенологічні дослідження. Вони повернулися до мене зі знімками і заключеннями рентгенолога. Проте конверти зі знімками звичайно були відкриті, і хворі самі визнали, що вони прочитали заключення фахівця. Австралійські хворі, як правило, не відкриють конверт, який підписаний для їх лікаря. Приблизно у той самий час у мене був австралієць, рентгензнімок легень якого був дуже підозрілим на рак (про що я мав йому сказати). Я послав його на комп’ютерну томографію. Він повернувся через день, був дуже стривожений, проте конверта з заключенням сам не відкрив. В той же час, австралійці менше ніж ми «тримають під контролем» те, що робить з ним лікар. Так, наприклад, мабуть 80% австралійців з підвищеним тиском крові не будуть пам’ятати, які саме цифри тиску крові вони мали при попередніх відвідинах лікаря. Те саме буде стосуватися вмісту гемоглобіну та назви ліків, що прописав хворому Ваш колега. З’ясувати які саме ліки отримують хворі часто нагадує рішення кросворду, де хворий у кращому випадку пам’ятає першу літеру назви ліків, а у гіршому – тільки як вони виглядають, тощо. Досить часто австралійці старшого віку на зауваження лікаря про доцільність якоїсь медичної процедури чи операції без «зайвих» запитань говорять: «What’s going to be done – going to be done – що потрібно зробити – то потрібно зробити».

З іншого боку, в країні, де понад один мільйон чоловік користується комп’ютерною мережою Інтернету, існує, звичайно, і категорія хворих, що намагається знайти самі новітні дані про свою хворобу через Інтернет, щоб потім обговорити це зі своїм лікарем (який при цьому може себе досить непевнено почувати). Мій знайомий австралійський ревматолог – доктор Александр Клестов (Dr A.Klestov) – стверджує, що таких серед його пацієнтів приблизно один з двадцяти. Але це переважно хронічні хворі з невиліковними хворобами. Звичайно, в Австралії хворих заохочують знати про свою хворобу, проте на Інтернеті друкуються різної якості статті. Деякі з них є просто примітивною реклямою недостатньо перевірених новітніх методів лікування або альтернативних методів лікування. Іншими словами, до цих інтернетівських статей слід ставитися так само критично та обережно як до інформації більшовицької газети «Правда». З певною підозрою слід ставитися до сторінок Інтернету, де немає повної поштової та телефонної адреси автора, чи сторінок, які не поновлювалися протягом кількох місяців. Деякі дільці створюють свої інформаційні платні сторінки, через які насправді Вас з’єднують з Національною Медичною Бібліотекою США (National Library of Medicine), послугами якої Ви можете безпосередньо і безплатно користуватися (www.nlm.nih.gov). В той же час, дуже авторитетними джерелами інформації є, наприклад, сторінки Американського Національного Інституту Здоров’я (National Institute of Health – www.nih.gov/health) або австралійського Міністерства охорони здоров’я – (www.healthinsite.gov.au). І головна лікарська порада, коли у Вас раптом «відбирає» руку чи ногу, чи Вам стає важко дихати, то потрбітно не шукати магічних цілющих ліків на Інтернеті, а викликати карету швидкої допомоги.

Загальновідомо, що людям властиво забувати не тільки те, що їм кажуть робити дружини, а й лікарі. Тому після закінчення консультації австралійські лікарі часто дають своїм хворим невеличкі брошурки про тактику лікування їх хвороб. Ця інформація публікується Міністерством охорони здоров’я та приватними фармацевтичними компаніями. Брошурки перекладаються також різними мовами і їх можна знайти на сторінці Інтернету Міністерства охорони здоров’я штату Нової Південної Валії (http://mhcs.health.nsw.gov.au). Деякі з них перекладено і на українську мову.

В упаковках лікарських засобів вкладається «інформація для споживача», яка теж сприяє зростанню інформованості хворих про правильне вживання ліків та можливі ускладнення лікування.

На жаль трапляються також ситуації, коли хворі просять лікаря зробити щось протизаконне. Скажімо, виписати з великою скидкою ліки на ім’я когось іншого (хто має право на скидку в ціні ліків на відмінну від хворого), чи, навпаки, виписати ліки на них, щоб вони їх могли відправити за кордон для лікування своїх родичів. Мене у цій ситуації тільки дивує те, що, за твердженням хворих, інші лікарі їм буцім-то таку послугу роблять. Це виглядає приблизно так, до мене приходить хвора (яку я персонально можу близько і не знати) і каже: «Випишіть, будь ласка, для моїх рідних в Україні такі-то ліки на моє ім’я. Ви не бійтеся, такий-то доктор мені це вже робив (при цьому називається ім’я цього лікаря!), і я його не підвела…». В таких випадках, той маленький бісик, що сидить у мене в середині, чекаючи на свій час, завжди хоче спитати: «Чи знаєте Ви, добродійко, що може статися, якщо я підійму трубку і про це довідаються службовці Health Insurance Commission? Вашому щиросердому лікарю можуть заборонити працювати лікарем, оштрафують на 50 тисяч австралійських долярів чи, навіть, посадять до в’язниці! Чи не завеликий ризик?» До речі, багато австралійців вважають за обов’язок повідомляти «куди слід» у випадку порушення закону. З подібними сумнівними проханнями до мене зверталися представники різних хвиль імміграції, як російської так і української, і навіть пару разів «стопроцентні» австралійці. В Австралії забороняють висилати ліки за кордон через те, що держава щороку за них доплачує понад 3 млрд австралійських долярів. Тобто, навіть, якщо у Вас немає права на скидку (наприклад, так званої Health Concession Card), то все одно за найважливіші ліки, які Ви отримуєте по рецепту, Ви не будете платити більше встановленої державою межі – 22 долярів та 95 центів за (місячний) курс лікування.

Самі хворі, між іншим, швидко повідомляють одне одному, у якого лікаря можна легко роздобути сильнодіючи засоби, тощо. Іноді вони ставлять такого лікаря за приклад, коли намагаються повторити таку саму процедуру з іншим лікарем. Згідно з правилами австралійської медичної етики, австралійські лікарі мають повідомляти про такі випадки «на гору». Хоча у даному випадку не діє відома стаття сталінського карного кодексу «за недоносительство».

Ще одна етична та легальна проблема – виписування рецептів на ліки хворим у їх відсутність. Про це просять тут досить часто – хтось затримується на роботі і не може потрапити до лікаря, у когось немає машини, або тяжко фізично прийти до лікаря. Часто дивишся чоловіка, а він просить заодно дати рецепт для дружини, чи навпаки. До недавнього часу більшість австралійських лікарів йшли на зустріч своїм постійним хворим у таких питаннях (хоча вони при цьому нічого не заробляли, бо в Австралії не можна отримувати гроші за «заочну» консультацію хворого по телефону). Тепер, після недавнього судового процесу над одним родинним лікарем, який виписав своєму регулярному хворому рецепт на індометацин (протизапальний засіб) у його відсутність, а у хворого після цього виникла тяжка кровотеча з травного тракту, багато австралійських лікарів припинили давати «заочні» рецепти. Попри той факт, що цей хворий отримував індометацин роками і багато разів бачив свого лікаря з цього приводу і лікар нагадував йому про можливу побічну дію індометацину, справедливий австралійський суд визнав лікаря винним, що коли він виписував останній рецепт хворому «заочно», лікар знову не попередив хворого про можливість побічної дії цього препарату.

У великих медичних центрах, де працює декілька лікарів, а «справи» на хворих (patient files) єдині, і пацієнти можуть іти до будь-якого лікаря центру. Деякі з них, які приходять до лікарів дуже рідко, записуються на прийом до будь-кого, аби  не чекати. Інші, незадоволені одним лікарем цього центру, починають ходити до іншого лікаря цього самого центру. Треті ходять щоразу до різних лікарів, бо ніколи не можуть зупинитися (як деякі чоловіки припинити одружуватися). Іноді хворий приходить до реєстратури і каже: «Запишіть мене, будь-ласка, до будь-якого лікаря, окрім такого-то.» Деякі жінки лікуються у чоловіка-лікаря з усіх питань за винятком їх жіночих хвороб. Деякі хворі з «серйозних» питань ходять до одного лікаря (до якого нелегко потрапити), а за дещо простішими питаннями звертаються до іншого, так званого, «зручного лікаря» (doctor of convinience). Проте, як кажуть англійці: «Too many cooks spoil the broth, або по-нашому, сім баб – сім рад». Щоб зарадити такій ситуації частина перенавантажених популярністю австралійських лікарів лишається після офіційних робочих годин ще на якийсь час, щоб подивитися своїх регулярних хворих, яким потрібна невідкладна допомога. Але з ними має лишатися і їх секретарка чи медсестра, яким за це потрібно додатково платити….

За потребою хворий може відвідувати свого лікаря практично щодня, і навіть два рази на день (з інтервалом у дві години чи більше), а держава буде за це справно платити. Має такого пацієнта і автор. Цей веселий та огрядний чоловічок, дуже подібний своєю будовою та вдачею до «Карлсона, що живе на даху» (хіба що бракує пропелера), 41 року від роду з потенційнонебезпечною для життя хворобою, проте в цілому досить здоровий (щодня грає в гольф). Він вважає своїм обов’язком майже щодня прийти до нашого медичного центру, відсидіти в черзі іноді одну-дві години, щоб лікар ритуально приклав до його широких грудей стетоскоп. Якщо починаєш йому доводити, що з ним все гаразд, то він просто благає послухати його серце.

Ще одна цікава тенденція, що розглядається австралійськими «бюрокаратами від медицини» в штаті Вікторія, – право хворого при виборі спеціяліста (і родинного лікаря в майбутньому) знати про статистику його успішних операцій чи консервативного лікування (report cards on doctor’s clinical performance). Наприклад, якщо Ви гадаєте якому  приватному акушеру-гінекологу віддати перевагу під час вагітності, то Ви зможете порівняти настільки часто окремі фахівці проводять цісареві розтини. Звичайно, при наданні загальної «оцінки» гінекологові, терапевту чи хірургові буде враховуватися і тяжкість стану хворих, і супутні хвороби, і їх демографічні показники, тощо (хоча про точність такої оцінки завжди можна сперечатися). До того ж, не тільки для більшості хворих, але й для більшості лікарів дуже важко збагнути всю хитромудрість статистичних викладок і настільки це суттєво при прийнятті рішень про доцільність лікування чи при порівнянні результатів діяльності окремих лікарів. Поки що неясно, настільки цей захід поліпшить медичну опіку в Австралії, проте, безумовно, що це обійдеться у чималу копієчку австралійським платникам податків.

З іншого боку, приватні австралійські лікарі (як родинні лікарі, так і спеціялісти) мають право у будь-який момент (за винятком невідкладних ситуацій) відмовитися від подальшого лікування хворого без будь-яких пояснень для останнього. При цьому вони повинні спочатку пересвідчитися, що хворий знайшов собі якогось іншого лікаря, або, принаймі, порекомендувати хворому, до кого він має звернутися по допомогу. Хоча, згідно із положенням медичної деонтології, лікарям рекомендують продовжувати лікування невдоволених, грубих, надто вимогливих та зухвалих хворих (до речі, бувають суто медичні чи психіятричні причини для такої агресивності), проте у багатьох районах Австралії, де попит на лікарів допоки перевищує пропозицію, хто з лікарів захоче псувати собі нерви та наражатися на можливість подальших скарг через якогось «грубіяна»? Мушу зізнатися, що іноді, коли до мене приходить вперше який-небудь навіть формально вічливий хворий, але миттєво відчувається якась взаємна внутрішня «телепатична» ворожість, то я одразу стаю на 90% переконуюсь, що він до мене ніколи не повернеться. Проте я маю зухвалість відносити себе до щасливої більшості австралійських лікарів, що щиро симпатизують своїм хворим як особистостям. Бо воїстину сказано, що ти не можеш пізнати людину без любові до неї!

Етична дилема також виникає при вирішенні питання чи лікувати хворих, що не дуже то дбають про себе. Скажімо, алькоголиків, затятих курців чи наркоманів, з якими неможливо встановити так званий контракт про взаємну відповідальність (mutual responsibility). Частина лікарів відмовляється від таких хворих, або просто каже їм у вічі, що, скажімо, допоки вони не кинуть палити, то їм допомагати марно. Проте, тут рекомендують продовжувати їх дивитися, щоразу тактовно пояснюючи про шкоду, яку завдає їх здоров’ю згубний спосіб життя.

Деякі невдахи – вищевказані drug shoppers також приходять до мене лише одного разу. Вони оповідають якусь дуже невдалу історію (часом дуже подібну) про загублений рецепт на сильні наркотичні знеболюючі засоби чи снодійні ліки і якісь причини, через які вони не могли звернутися до свого регулярного лікаря. Коли їм відмовляєш то вони трохи поматюкаються і йдуть собі геть назавжди (і є надія, що вони розкажуть про свою невдачу своїм товаришам по згубній пристрасті).

Інші хворі приходять до лікаря декілька разів з різними проблемами і тільки потім звертаються зі скаргою-приводом для призначення потрібних їм засобів. Проходить якийсь час поки до мене починає доходити, що «щось не так» – або хворий якось дивно поводить себе, або постійно з різних причин не може відвідати лікаря-спеціяліста з проблем болі (pain specialist), до якого я маю направляти хворих у таких випадках для дозволу на довготривале (понад три місяці) використання наркотичних знеболюючих та подібних препаратів, до яких може розвинутися патологічна пристрасть. Іноді хворий просто починає «губити» рецепти на «підозрілі» ліки. Тоді доводиться виставляти ультиматум хворому, і якщо це не допомагає – повідомити секретарці, що я не буду цього хворого більше приймати і записати в історії хвороби про «зупинення лікарем професійних стосунків з хворим (termination of the doctor-patient relationship)». Частина з цих начебто моїх постійних хворих теж виявляється drug shoppers, тобто особами, що ходять ще й до інших лікарів де отримують такі самі рецепти. Це іноді виявляється досить випадково або через секретарок (які, виявляється, знають дуже багато «таємниць мадридського двору»). Деякі лікарі регулярно перевіряють своїх хворих через так звані Drug Lines – австралійські державні організації, куди з будь-якої аптеки Австралії автоматично надходять повідомлення про отримані будь-яким австралійцем ліки. Лікарям практично миттєво повідомлять де, коли і скільки разів дана особа отримала ці ліки. Їм навіть скажуть скільки різних лікарів відвідує їх пацієнт і в які дні. Єдине, що не скажуть то це, яких ще конкретно лікарів відвідує ця людина, бо це було б порушенням приватності хворих (privacy). Якщо я особисто виявляю серед своїх регулярних хворих такого собі drug shopper ‘а, то маю з ним розпрощатися, бо я вже йому не буду довіряти як людині. В таких ситуаціях, я вважаю, що хворому краще починати все спочатку з новим лікарем.

Австралійські лікарі мають право відмовитись проводити своїм хворим будь-яке лікування, якщо воно вступає у протиріччя з їх релігійними чи моральними засадами. Скажімо, я – проти обрізань хлопчиків і у переважній більшості випадків проти абортів і тому не даю направлень на такі процедури і намагаюся переконати хворих, що цього не слід робити, але я зобов’язаний повідомляти пацієнтам, хто такі медичні послуги їм може забезпечити.

Іноді складаються парадоксальні ситуації, коли лікар відмовляє у лікуванні базуючись на основі одних законів і при цьому порушує так звані антидискримінаційні закони. У штаті Вікторія, наприклад, три незаміжні жінки не могли завагітніти природнім шляхом і звернулися до лікарів з проханням про штучне запліднення (in vitro fertilisation – IVF), яке переважно субсидується державою. Лікарі їм відмовили, виходячи із законів штату Вікторія, що таке запліднення проводиться тільки для офіційно заміжніх жінок. Жінки звернулися до суду і отримали від лікарів по 30 тисяч долярів компенсації, бо, згідно з судовим вироком, рішення лікарів порушувало федеральний австралійський закон про неприпустимість сексуальної дискримінації (Commonwealth Sex Discrimination Act). Більше за те, австралійські лесбіянки почали вимагати такої самої допомоги….

У невеличких австралійських містах, де лікарі, як правило, перенавантажені, іноді на дверях їх кабінетів висить табличка зі словами: «Вибачаємося, але ми не приймаємо на лікування нових хворих». Таких лікарів слід зрозуміти, бо, з одного боку, лікар не може працювати необмежену кількість робочих годин без ризику для себе та своїх хворих. З іншого боку, лікар не зможе іноді терміново подивитися своїх регулярних хворих, якщо він дозволить записати до себе на прийом нових хворих. Інший вихід з цього становища (який я також практикую) – за умов необхідності лишатися ще на одну додаткову годину на роботі для прийому тих з моїх регулярних хворих, яким моя допомога потрібна відносно негайно.

В австралійській медицині (так само як і в інших цивілізованих англомовних країнах) завжди підкреслюється автономність хворого (patient’s autonomy) у прийнятті рішень стосовно стану його здоров’я та методів лікування. Мені здається, що лікар в Австралії чимось нагадує короля з «Маленького принца» французького письменника Антуана де Сент Екзюпері, який міг «наказати» своїм підлеглим робити тільки те, що вони хотіли б робити. Проте, звичайно, лікар має попереджати хворих про небезпечні наслідки нераціонального лікування і нотувати про це в історії хвороби.

З поняттям автономії хворого тісно пов’язане одне з фундаментальних правил австралійської медицини, затверджених законом, – говорити правду хворому, недивлячись якою б гіркою вона не була (скажімо, що у хворого запущена ракова хвороба чи синдром набутого імунодефиціту (СНІД). В Австралії вже практично відійшли від так званого «therapeutic privilege» – говорити неправду хворому, щоб не зашкодити його здоров’ю дуже неприємними новинами про стан його здоров’я (хоча австралійський закон формально визнає таке право за лікарем). І тому, що хворі у більшості випадків справляються з такими новинами, і тому, що хворі мають легальне (законне) право знати правду про себе, і тому, що в сучасній медицині, де у лікуванні хворого бере участь великий колектив медичних працівників (часто з різними уявленнями про моральні категорії), «шило в мішку» важко приховати. Звичайно, в багатокультурному австралійському суспільстві представники різних культур (народів) можуть по-різному ставитися до цього сумного аспекту лікарської праці, проте закон в Австралії єдиний для всіх. Головним питанням є не те, чи говорити правду хворому та його рідним, а те, як це сказати, коли і хто це має зробити. В австралійських підручниках з медичної етики детально описується як це робити. Погані новини тут повідомляють у спокійній та приватній обстановці, намагаючись звести до мінімуму можливість, що до кімнати хтось подзвонить чи зайде. У лікарнях для цього є спеціяльні кімнати для зустрічей з родичами, а у приватних лікарських кабінетах лікар просто просить регістраторку його не турбувати. Якщо хворий не заперечує, то на таку розмову запрошуються його найрідніші (дружина чи діти). Лікар має сидіти не через стіл, а поруч зі хворим. Він має пояснювати речі простою доступною мовою і мати час, щоб відповісти на питання хворого та його родини.

Однією з засад австралійської медицини є необхідність так званого інформованого дозволу (informed consent) з боку хворого для проведення будь-якої процедури. Якщо буквально дотримуватися австралійського законодавства, то треба мати згоду хворого навіть щоб до нього доторкнутися чи поміряти йому температуру, бо інакше це буде актом насильства (assault). Надто красномовним є, на мій погляд, такий приклад. Коли в Росії затонув атомний підводний човен «Курск» на весь світ показали, як підчас зустрічі з російським урядовцем схвильованій матері загинувшого моряка укололи якісь ліки. За таке «лікування» без дозволу в Австралії лікарів би просто судили. Але, в цілому, чим серйозніша процедура, тим серйозніше треба ставитися до права хворого знати про неї все. При проведенні суттєвих операцій чи процедур (скажімо, ендоскопії) потрібно мати письмовий дозвіл хворого на їх здійснення. У реальному житті – хворий (чи його найближчий родич, чи опікун), лікар та свідок мають поставити підписи на спеціяльно надрукованій формі, куди вписується назва операції чи процедури. Але підпис – це ще далеко не все. Насамперед, хворий повинний бути розумово спроможним збагнути про що йде мова і підписувати цей документ без будь-якого тиску з боку медичного персоналу чи будь-яких інших осіб (родичів чи поліції). При цьому хворого потрібно проінформувати небагато-немало і про діягноз (і настільки він остаточний); і про прогноз хвороби; і про вибір можливостей лікування чи обстеження; і про користь та можливий ризик від проведення даного лікування чи обстеження; і чи є ця процедура загальноприйнятою чи експериментальною; і хто буде проводити операцію; і про можливі наслідки, якщо хворий відмовиться чи не відмовиться від операції; і стільки часу займає операція чи процедура, і стільки це буде коштувати. Такий дозвіл насправді є сумісним з лікарем прийняттям хворим рішення про подальше лікування.

Цікаво, що протизаконним вважається і обстеження чи лікування непритомної людини сторонніми особами. Скажімо, без завчасної згоди хворої медичні студенти не мають права проводити не тільки внутрішньовагінальне обстеження непритомної жінки під час операції, але й навіть торкатися до неї. Проте маю підстави стверджувати, що таке тут трапляється.

Навіть якщо хворий не цікавиться, скажімо, побічною дією ліків, які лікар збирається призначити, лікар все одно зобов’язаний повідомити про всі можливі тяжкі побічні дії цих ліків (якщо вони зустрічаються навіть з частотою один на мільйон випадків) і про всі можливі нетяжкі ускладнення, якщо вони зустрічаються досить часто (скажімо, алергічні висипки після застосування антибіотиків). Звичайно, родинний лікар, який дивиться 4-6 хворих на годину цих правил ніколи не дотримується і теоретично постійно наражається на ризик бути притягненим до суду, скажімо, за непопередження хворого, що широковживаний в Австралії антибіотик флюклоксацилін може викликати тяжке ураження печінки, тощо.

У зв’язку з правом хворого знати «всю правду», сучасні австралійські лікарі практично перестали застосовувати лікувальні властивості плацебо (placebo), коли хворому призначалися індиферентні речовини під виглядом сильнодіючих ліків, хоча загальновідомо, що плацебо допомагає понад третині хворих. Офіційно плацебо може використовуватися в клінічних випробовуваннях нових ліків (у контрольній групі хворих), проте тоді хворий має давати письмову згоду брати участь у таких дослідженнях. На сьогодні, лікарі призначають (особливо «альтернативним» хворим) так звані «напівплацебо» – вітамінні препарати та лікарські рослини з недоведеною ефективністю. Безумовно, лишається актуальним уміння «подати» будь-які ліки хворому, переконати хворого, що саме ці ліки мають допомогти.

Австралійські хірурги, гінекологи чи ендоскопісти завжди беруть письмовий дозвіл у хворого, проте це не означає, що вони попереджають хворого про всі теоретично можливі ускладнення заплянованої операції. Клясичним випадком є позов пані Уітакер проти офтальмолога Роджерс’а. Ця жінка була сліпою на праве око з дитинства, коли їй виповнилося 47 років вона вирішила це око видалити (з косметичною метою і з надією поліпшити зір на ліве око). Внаслідок операції виникло дуже рідке ускладнення (одне на 40 тисяч операцій) на здоровому оці – симпатична офтальмія, і пані Уітакер повністю втратила зір. Суд визнав офтальмолога винним у злочинній недбалості і присудив сплатити пані Уітакер чималу грошову компенсацію.

Звичайно, що у «інформованого дозволу» є свої межі. Згідно з австралійським законом, лікар немає права допомагати хворому у здійсненні самогубства (так звана ейтаназія (euthanasia). Проте анонімні опитування австралійських лікарів свідчать, що велика частина їх підтримує цю ідею. Правда, у Північній Території Австралії понад один рік діяв закон, що дозволяв пасивну ейтаназію. Два лікарі мали підписати спеціяльну заяву хворого і пересвідчитися, що він не знаходиться у стані депресії, приймаючи таке рішення. Хворий сам натискав кнопку, щоб почати введення «смертельних ліків». Федеральний Уряд Австралії цей закон скасував.

Проте хворий (або його найближчі родичі, якщо він непритомний) має право відмовитися від будь-якого лікування (treatment refusal), навіть якщо ця відмова призведе до його швидкої смерті. Австралійці можуть навіть написати заяву, завірену мировим суддею, що вони забороняють проводити реанімаційні заходи у випадку їх смерті. З іншого боку, у невідкладних випадках, коли хворий є непритомним або недієздатним, і діяти треба негайно, і ніхто не знає про вказівки хворого стосовно його здоров’я, лікар має право і зобов’язаний допомогти хворому.

Австралійські хворі все частіше використовують своє право відмовлятися від лікування. Це пов’язано як з повсюдним використанням продовжуючого життя медичного устаткування, так і з активнішою «життєвою позицією» хворих. У західній медицині, в тому числі австралійській, неодноразово повідомлялося про моральні дилеми та юридичні казуси, що поставали перед лікарями при намаганні врятувати життя представникам християнської релігійної течії свідків Єгови, які, як відомо, категорично відмовляються переливати собі кров або медичні препатати, виготовлені з людської крові, навіть якщо вони можуть внаслідок цього рішення померти. Мені, як родинному лікареві, теж доводилося неодноразово підписувати спеціяльні завчасно подані заяви свідків Єгови та портативні карточки (які вони носять разом з правами водія) про це. Проте, австралійський закон не дозволяє свідкам Єгови заборонити переливати кров їхнім дітям. До речі, при прийнятті до австралійських лікарень хворим на руку одягають спеціяльну бирку-браслет, де поруч з віком та адресою вказується і релігія пацієнта. Така ж бирка приклеюється на кожну сторінку історії хвороби.

Дослідження показали, що старі люди більше ніж смерті бояться збожеволіти, втратити свою незалежність та гідність, контроль над своїм життям, стати тягарем для своїх родин. Тому, люди в Австралії можуть заздалегідь визначити, на яке лікування (реанімаційні заходи, переливання крові, пересадку органів, тощо) вони погодяться у випадку їх клінічної смерті чи розумової хвороби (наприклад, деменції чи крововиливу у мозок). У кожному штаті процедура оформлення документу про відмову від лікування може трохи відрізнятися. В Квінсленді люди заповнюють так звані розпорядження про їхнє здоров’я на майбутнє (Advance Health Directives), які вони звісно можуть змінювати при бажанні. Родинний лікар має завірити своїм підписом таке розпорядження, при цьому лікар має тільки переконатися, що хворий робить таку заяву добровільно і повністю розуміє її текст.

В Австралії також майже кожному доводиться приймати рішення чи бути потенційним донором органів, чи ні. На це питання просто потрібно відповідати при регістрації водійських прав. Якщо людина відповідає «так», то вона має вказати які конкретно органи вона хотіла б віддати після своєї смерті для здоров’я інших.

При плянуванні будь-якого лікування, а також при прийнятті багатьох інших рішень стосовно хворого (скажімо, про розмішення хворого у будинку для старших жителів) лікар має зробити висновок чи хворий є компетентним або спроможнім розумово приймати такі рішення (assessment of competence). Звичайно, такий висновок базується на тестуванні когнитивних (розумових) здібностей хворого. Проте навіть психічний хворий з установленою деменцією чи шизофренією може бути компетентним стосовно свого здоров’я, якщо здібний зрозуміти інформацію, яку йому повідомляє лікар про його здоров’я, проаналізувати та співставити ризик та користь будь-якої медичної процедури, доводити, саме чому він вибирає це чи інше рішення, пояснити своє рішення іншим. Якщо ж лікарі визнають якогось хворого некомпетентним приймати рішення стосовно свого здоров’я, то тоді за такого хворого хтось інший (опікун, дружина, близький друг) прийматиме такі рішення (за умови, якщо хворий не залишив завчасно свої розпорядження про здоров’я). Тоді такі рішення прийматимуться, виходячи з концепції «найкращих інтересів хворого ( best-interests of patient)». Запропоноване лікарями лікування може бути визнано корисним для хворого чи марним.

Рішення стосовно неповнолітніх дітей приймаються майже завжди їх батьками, але у  деяких випадках, коли батьки належать до специфічних релігійних сект, чи зазіхаються на здоров’я своїх дітей, то тоді за них ці рішення приймаються третіми особами.

Цікава юридична ситуація складається, наприклад, стосовно призначення неповнолітнім дівчаткам (віком до 18 років) протизаплідних (контрацептивних) засобів. Формально, на це має бути згода батьків дівчини-підлітка. Проте, коли така дівчина приходить до лікаря без батьків і просить призначити контрацептивні таблетки таємно від матері,, то австралійські лікарі, як правило, це зроблять. Бо зупинити дівчину, якщо вона почала статеве життя, ні її матір ні лікарі, вже не зможуть, а негативні наслідки від небажаної вагітності у такому віці (і втрати довіри у стосунках між дівчиною та лікарем) можуть бути дуже серйозними. При цьому лікарі мають пересвідчитись, що дівчина розуміє мету та наслідки для свого здоров’я від такого лікування.

Згідно з одним соціологічним опитуванням, 81% австралійців мають постійного лікаря, а 95% австралійців задоволені лікарською опікою, проте у випадку, коли хворий в Австралії незадоволений своїм лікарем у професіональному чи особистому аспекті, то він може почати ходити до іншого медика чи поскаржитися на лікаря. Люди скаржаться не тільки своїм сусідам, але й звертаються до Медичних управлінь штатів (Medical Board), поліції, судів чи спеціяльних комісій по розгляду скарг хворих (Health Care Complaints Commission). В лікарнях за «роботу зі скаргами» відповідають старші медсестри, менеджери, соціяльні співробітники. У великих лікарнях є навіть посада співробітника, що представляє інтереси хворих. Брошурки, куди і кому хворі можуть скаржитися можна знайти у фойє лікарень. Вони надруковані різними етнічними мовами. Австралійці-іммігранти, які мають труднощі з англійською мовою, мають право на безкоштовного перекладача, щоб висловити свої скарги чи зауваження. До речі, дослідження пересвідчили, що найчастіше скаржаться на своїх лікарів високоосвічені хворі жіночої статі, котрі виросли в англомовному оточенні (тобто не іммігрантки).

Причини скарг на лікарів хворими до останньозгаданої комісії були проаналізовані в одному з досліджень, проведеному у штаті Нової Південної Валії. Більшість скарг (64%) була про некомпетентність лікарів та лікарське нехлюйство. Майже кожна четверта скарга (22%) була пов’язана з недостатнім спілкуванням з лікарем («лікар не хотів мене слухати», «не пояснив мені детально») і у 14% випадків хворі вважали, що лікар поводився неетично. Більше половини скарг було проти родинних лікарів. Цікаво, що скаржники, у більшості випадків були більше зацікавлені, щоб покарати та привернути лікаря до відповідальності, щоб подібне не трапилося з іншими хворими, ніж у грошовій компенсації. Звичайно, хворі скаржилися частіше у випадку коли лікар не визнавав своєї помилки чи не висловлював співчуття «своїй жертві.» Лікарі в Австралії повинні концентрувати свої зусилля на чотирьох англійських «C» – Communications (with patients), Consent, Confidentiality and Communications (with other practitioners) – спілкування з хворими, (інформований) дозвіл, конфіденційність та спілкування з іншими лікарями.

Хворі скаржаться, що лікарі не повідомили про побічну дію ліків, можливі ускладнення і навіть витрати на лікування. Найчастіше скарги виникали при вживанні стероїдних препаратів, нестероїдних протизапальних препаратів, антикоагулянтів, бета-бльокаторів, антидепресантів та застосуванні препаратів під час вагітності.

Бувають і так звані фармакологічні помилки, коли з різних причин призначається «не той» препарат, чи неадекватна доза ліків, чи вчасно не перевіряється концентрація препарату в крові хворого. Вони трапляються з різних причин.

По-перше, австралійські хворі часто-густо не пам’ятають точної назви своїх ліків. До того ж, в країні іммігрантів, де майже кожний четвертий австралієць народився за кордоном, іноді хворий чи лікар має певні труднощі з англійською мовою (а часто буває, що обоє з них приїхали з різних сторін світу!). Цікаво, що в Австралії є декілька етнічних лікарських асоціяцій (українська Ukrainian Medical Association of Australia, єврейська, індійська та китайська), члени яких більше або менше обізнані зі своїми етнічними мовами та звичаями знають своїх народів.

По-друге, лікарям іноді приходиться розплачуватися за свої недбалі попередні нотатки в історії хвороби. По-третє, можуть помилятися і фармацевти.

Іншими причинами невдоволення пацієнтів являються «пропущені» або занадто пізно діягностовані тяжкі хвороби – як-то інфаркт міокарда, пістряк або рак (cancer), апендицит або менінгіт.

Австралійці частіше скаржаться, якщо на їх думку, лікарі не дбають про них, або мало їм пояснюють про лікування.

Якість та стандарти австралійської медицини не погіршуються. Проте кількість скарг проти медиків постійно зростає. Хворі досить часто бувають праві, проте, іноді скарги можуть бути зовсім необгрунтованими. Причин цьому багато. Насамперед, в Австралії спостерігається загальна тенденція все більшого усвідомлення прав споживача, в тому числі, коли справа стосується і самого коштовного надбання – власного здоров’я.

По-третє, зростають сподівання австралійців про доступність (та безкоштовність) самої сучасної медичної допомоги. Цьому сприяють і місцеві засоби масової інформації, які постійно повідомляють про нові сенсаційні винаходи у медицині.

По-четверте, люди все менше вірять у неминучість тяжких хвороб та смерті і сподіваються мати довше та щасливіше життя. На зміну твердженню «Бог дав – Бог взяв» приходить «активна життєва позиція», яка іноді доходить до ідіотизму. Наприклад, за півроку моєї праці в акушерстві мені прийшлося мати справу з декількома вагітними, які приходили починаючи з 34 тижнів вагітності зі словами: «I would like to have that bloody baby out right now! (Я хочу, щоб це паскудне дитя народилося негайно!)», вимагаючи викликати у них штучні пологи, бо їм, бачите, важко було носити дитину. Вони були переконані, що це «нормально» народити недоношену дитину, і їх не обходило, що станеться з такою крихіткою і хто за це буде платити.

По-п’яте, злість та пошук причин і винуватців є однією з природніх психологічних реакцій людини на звістку про невиліковну чи смертельну хворобу, і лікарям неможливо уникнути таких випадків.

Окрім того, Австралія, знову ж таки завдяки телебаченню та газетам, переймає всі соціяльні тенденції та вади Сполучених Штатів, і тут просто стає модним судитися і, по можливості, «заробити» щось від лікарів. Австралійські лікарі сумно жартують, що вони перетворюються у представників служби соцзабезпечення (social security providers), тобто починають виплачувати зі своєї кишені пенсії хворим «без вини винуваті». Бо в Австралії можна дійсно «засудити» будь-якого лікаря. Ось, до речі, один приклад. У маленькому австралійському містечку (вірніше селі, по-нашому) у однієї жінки були тривалі маткові кровотечі, і родинний лікар послав її на обстеження до гінеколога-спеціяліста, що жив за десятки кілометрів у іншому місті. Жінка туди чомусь не зібралася поїхати. Через певний час у неї було діягностовано рак тіла матки, і вона подала судовий позов проти свого родинного лікаря. За її твердженнями, в той самий день вона верталася до родинного лікаря ще раз, і просила послати її до іншого гінеколога, що працював не так далеко, проте родинний лікар нічого цього не зробив. Попри те, що не залишилося будь-яких записів у історії хвороби про другу консультацію в той самий день, та й лікар стверджував, що вдруге він цю жінку не бачив, і, взгалі, не було ніяких доказів від свідків, проте суд погодився (!) із версією жінки і визнав лікаря винним у нехлюйстві.

Так само як ми колись казали в Радянському Союзі, лікарі тут пишуть історії хвороби «для прокурора» (за винятком тих ситуацій, коли хворий в Австралії вимагає, щоб лікар не вів записів про консультації). Загалом, австралійські судді вважають, що хворий краще пам’ятає про свої скарги, з якими він звертався до лікаря і в цілому про консультацію, ніж лікар, і, у випадку, коли останній не залишив детальних нотаток про консультацію, справедливий австралійський суд ймовірніше буде покладатися на твердження хворого. Тобто, лікарські записи мають детально відзеркалювати консультацію. Звичайно, сучасні комп’ютерні програми дозволяють швидше «написати» детальний огляд хворого. До речі, комп’ютер також підказує, які пункти огляду слід залишити у нотатках. Скажімо, приходить хворий зі скаргами на кашель. Лікар має відкрити підфайл під назвою «Дихальна система», а потім тільки відповісти на поставленні «комп’ютером» питання. В Австралії, де на сьогодні від 20 до 40% родинних лікарів тримають комп’ютери, лікарі сподіваються, що це їм зокрема допоможе зменшити ризик судових позовів, завдяки запобіганню лікарським помилкам при призначенні ліків та обстеженні хворого. Комп’ютери, безумовно, допомагають прослідкувати, чи повернувся хворий вчасно для повторних обстежень і оперативно забезпечують лікаря самою сучасною інформацією з питань фармакотерапії.

Австралійці старшого віку іноді отримують одночасно десять і більше різних ліків. В таких ситуаціях дуже зростає ризик небажаної взаємодії препаратів. Лікар не може тримати у пам’яті всі можливі небезпечні комбінації, а комп’ютер це робить просто миттєво. Австралійські дослідження довели, що завдяки комп’ютерним програмам по взаємодії ліків, родинні лікарі мали змінювати своє запляноване лікування у 11% випадків.

Завдяки комп’ютерним браузерам, родинні лікарі, які бувають відрізаними сотнями кілометрів пустелі від цивілізації, можуть майже миттєво знайти через Інтернет необхідні їм медичні тексти, фотографії, звукові та відеофільми, або відіслати за тисячі кілометрів зображення рентгенівських знімків на перегляд експертом світового рівня. Австралійські родинні лікарі влаштовують інтернетовські «науково-практичні» аудіовідеоконференції, тощо.

З’явилося нова категорія хворих – електронний пацієнт – е-пацієнт (e-patient або cyberpatient), якому на відстані ставиться діягноз (Web diagnosis) і призначається лікування електронним лікарем – е-доктором (е-doctor або cyberdoctor). До речі, ліки Ви теж поки що можете купити через ту саму комп’ютерну павутину (дивись також главу «Стільки коштує лікування в Австралії»). На жаль, серед таких е-докторів трапляються шарлатани, які за Ваші гроші обіцяють вилікувати Вас від таких хвороб як СНІД (AIDS), тощо. Ваші приватні дані, які Ви повідомляєте через Інтернет, можуть попасти до рук злодіїв (дивись також главу «Хай живе австралійський закон!»). Але навіть у самому кращому випадку, коли Вас консультуватиме справжній «е-професор», він все одно не зможе Вас по-справжньому оглянути і по-людськи зазирнути Вам у вічі, щоб відчути Ваш психологічний стан.

Мене тяжко звинувачити у нелюбові до комп’ютерів, бо ще у вісімдесяті роки двадцятого століття я брав активну участь (з програмістами київського Інституту серцевої хірургії) у складанні вичерпних комп’ютерних програм по лікуванню хворих, і зараз у своїй лікарській роботі я вживаю австралійську комп’ютерну програму Medical Director 2. Проте комп’ютери теж можуть викликати у лікаря головний біль. По-перше, інформація, яку лікар записує, чомусь може «губитися» « (деякі лікарі дають раду комп’ютерам наче слон у порцеляновій лавці). По-друге, комп’ютери, чи самі програми можуть ламатися, і навіть в Австралії бувають ситуації, коли вимикається світло. По-третє, важче забезпечити секретність такої інформації (скажімо, конфеденційна інформація про психічний стан хворого може через електронну пошту потрапити до випадкового адресата, що може призвести до тяжких соціяльних і юридичних наслідків). І, нарешті, коли Ви вживаєте комп’ютер під час консультації хворого, то у Вас у кабінеті з’являється ще одна норовиста «особа жіночої статі» – комп’ютер, яка вимагає Вашої постійної уваги і відволікає Вас від хворого. Замість того, щоб спостерігати хворого та прислухатися до його слів, ви намагаєтися максимально швидко «розібратися» з комп’ютером. До того ж, за деякими підрахунками, використання комп’ютерів продовжує Вашу пересічну консультацію на 2 хвилини.

Якщо хворий відмовляється від запропонованого обстеження чи лікування, то про це необхідно зробити детальний запис, в якому має бути вказано, що хворий розуміє, до яких небажаних наслідків для його здоров’я може призвести така відмова. Як тут сумно жартують, найкращий захист від хворого – детальний запис в історії хвороби. Наприклад, згідно з новими правилами (Medical Practice Act), у штаті Нової Південної Валії від лікаря вимагають окрім інформації, яка потрібна для діягностики та лікування, обгрунтовувати його діягноз та лікування, написати плян лікування, які саме він призначає медичні препарати, занотувати всі поради чи медичну інформацію, яку він повідомив пацієнту, описати детально його хірургічне лікування, тощо. Якщо лікар дзвонить хворому додому, то про це теж слід зробити запис. Іншими словами, австралійському лікареві писати потрібно не менше, ніж доводилося раніше «у нас».

На австралійських лікарів також можуть скаржитися, якщо вони не запезпечують своїм хворим «найкращого» з можливих методів лікування. З метою поліпшення якості лікування (та його уніфікації) в Австралії почали друкувати так звані Therapeutic Guidelines – вадемекуми чи стислі керівництва по лікуванню окремих груп хвороб, виданням яких займається Коледж родинних лікарів (RACGP) та Міністерства охорони здоров’я австралійських штатів. Проте навіть ці керівництва (які перевидають кожні рік-два) можуть відставати від найновітніших досягнень клінічної медицини, і хворий може поскаржитися на свого лікаря, якщо останній не лікував його згідно із найсучаснішими даними медичної науки (або, принаймі, не інформував його про нові можливості). Найважливіші ліки для більшості хвороб субсидуються державою через так звану Pharmaceutical Benefit Scheme (дивись главу «Скільки коштує лікування в Австралії»), але, якщо з’являється кращий новий, ще несубсидований метод лікування, або нові, несубсидовані ліки, то лікар має повідомити про це своїх пацієнтів.

І, нарешті, найстрашніше. При вирішенні питань, чи винний австралійський лікар у нехлюйстві чи ні, австралійський суд перестав тепер у повній мірі покладатися на думку незалежних медичних експертів, і сам (!) береться вирішувати чи було те чи інше рішення лікарів «резонним (reasonable)», чи ні. Шкода тільки, що австралійські судді та адвокати самі себе не лікують!

Австралійські лікарі також можуть опинитися у небезпечному з точки зору правників становищі, коли вони посилають своїх хворих лікуватися до представників так званих «альтернативних», або, по-нашому, нетрадиційних методів лікування, чи як по-модному вони себе називають – complementary and alternative medicinesдодаткова та альтернативна медицина (чи ліки). При цьому лікаря можуть визнати винним, якщо таке лікування призведе до тяжких наслідків для здоров’я хворого, або, навіть просто при цьому згається час для більш адекватного лікування. Скажімо, лікар не може послати до «травника» хвору на рак молочної залози, замість того, щоб послати її до хірурга. До речі, автор підтримує думку, поширену серед «консервативних» лікарів, що сучасну медицину не можна ділити на традиційну й нетрадиційну – просто існують методи діягностики і лікування, які доведені традиційними статистичними методами, і речі, які ще слід перевіряти. З точки зору суддів при лікуванні хворих лікар (в тому числі і нетрадиційними методами) має призначати перевірене лікування, що базується на доказах вірогідності (evidence-based medicine). Тобто, на результатах сучасних клінічних випробовувань (навіть, часом просто погляди медичних експертів не є достатньо серйозними доказами для юристів!). Коли ж призначається лікування, ефективність якого недоведена (скажімо, гомеопатичні ліки чи лікування власною сечою), або «експериментальне» лікування, що є предметом клінічного випробовування, то лікар має про це попередити свого хворого.

Однією з сумних ситуацій є коли «не спрацьовує система медичної опіки (failure in a system)», скажімо, губляться або не доходять до лікаря якісь важливі результати досліджень, внаслідок чого «пропускають» якусь хворобу, і це стає очевидним надто пізно, коли допомогти хворій людині вже неможливо. Відомому австралійському медичному центру у Аделаїді – Flinders Medical Centre – суд призначив заплатити понад 1 млн австралійських долярів пацієнту, аналіз крові якого «загубився» і не став відомим його родинному лікареві. Внаслідок чого хворий вчасно не отримав лікування бактеріяльного ендокардиту, що призвело до дуже тяжких ускладнень. Або дуже свіжий випадок з моєї практики. Рентгенівський знімок легень хворої показав якесь підозріле затемнення. Я попросив секретарку викликати хвору на прийом і, звичайно, забув про це. Через два з половиною місяці хвора повернулася з іншого приводу і раптово з’ясувалося, що її ніхто не викликав. На заключенні рентгенолога стояла моя помітка викликати хвору на прийом. Поруч стояв запис секретарки, що вона повідомила про це по телефону її дорослу доньку….Донька, певно, просто забула сказати про це матері…Тепер, у нашій практиці ведеться облік усіх листів-викликів хворих на прийом.

Трохи «веселіший» випадок виник з одним чоловіком, який прийшов до приватного лікаря вирізати шкіряну пухлину, а його «переплутали» з іншим, якому плянували зробити вазектомію (перев’язку сім’яних канатиків). Лікар та медсестра схаменулися тільки після того, як хворий спитав їх для чого йому голять інтимне місце… І хоча непотрібної операції йому не зробили, хворий (який до того ж виявився релігійною людиною) подав до суду і отримав 2000 долярів компенсації від лікарів за його моральні збитки.

Інші «помилки системи медичної опіки» – коли під час огляду лікарем немає історії хвороби, або результати аналізів підшиті не у ту історію хвороби, коли попередній лікар не дає достатньо інформації про хворого його новому лікарю, коли пишуться «не ті» назви на коробочках  з ліками, коли лікар призначає нові ліки, не враховуючи можливість їх небажаної взаємодії з іншими ліками, які вже хворий отримує.

Щоб запобігти організаційним та «технічним» помилкам, в Австралії прийнято систему подвійного контролю (double check), коли перед проведенням будь-яких процедур та операцій перевіряють, насамперед, чи це саме та людина, медсестри показують одна одній ампули з препаратами (та двічі перевіряють термін їх зберігання) перед проведенням ін’єкцій. Лікарі мають завжди перевіряти медичне обладнання. Одного разу, моя медсестра неправильно з’єднала великий металевий шприц, яким я вимиваю сірку з вух (а я чомусь не перевірив його перед вживанням). При промиванні вуха у моєї пацієнки шприц розлетівся і трохи подряпав слуховий прохід. З вуха побігла забарвлена кров’ю вода. За процедурою з жахом спостерігала мати пацієнтки… У даному випадку все обійшлося вибаченнями, а у іншому, точно такому випадку, у іншого лікаря шприц пробив барабанну перетинку, у бідолахи розвилося гнійне запалення середнього вуха, за що необачному лікареві довелося платити пацієнтові велику грошову компенсацію.

Пропрацювавши лікарем 12 років на Батьківшині та 7 років в Австралії, маю визнати, що австралійська система медичної опіки значно досконаліша і технічно вища, ніж колишня радянська. Проте, тут теж потрібно багато що поліпшувати. Так, австралійські дослідники провели аналіз роботи 28 лікарень (а потім екстраполювали свої результати на населення всієї країни) і дійшли до страшного висновку, що у 1992 році в Австралії можна було запобігти від десяти до чотирнадцяти тисячам смертей. Тобто кожній з 200 смертей. І тільки у 4 відсотках випадків причиною цього була недостатність матеріяльних ресурсів. Керівники австралійських медичних закладів почали серйозно вивчати так зване управління в ситуаціях ризику (risk management). Іншими словами аналізувати, що потрібно робити на кожному робочому місці, щоб запобігти ускладненням лікування.

Іноді в своїх нещастях винуваті і самі хворі. Скажімо, одній жінці зробили мазок шийки матки, результати якого виявилися підозрілими на рак, проте вона переїхала на нову адресу і не повідомила про це свого лікаря. Їй дзвонили, посилали листа до дому, який повернувся. Через 16 місяців, коли в неї почалися кровотечі, був діягностований рак шийки матки, і хвора подала у суд на свого колишнього лікаря. В таких випадках говорять про «contributory negligence» – (сприятливе) нехлюйство з боку хворої.

В Австралії певно немає жодного лікаря, який не був би членом так званих страхових захисних медичних організацій (medical defence unions). Це і не дивно, враховуючи, що ціна грошової компенсації хворим за помилки лікарів у середньому за останні десять років збільшилася в п’ять разів і складає порядка 100 тисяч австралійських долярів (це близько 66 тисяч американських долярів), а за тяжкі каліцтва (як-то церебральний параліч) з вини лікарів суди присуджують виплачувати від 7 до 12 млн австралійських долярів (від 4,6 до 8 млн американських долярів).

При визначенні суми компенсації хворому суд враховує так звані загальні пошкодження, втрату функції певних органів, гроші, потрібні на догляд за хворим (іноді все його подальше життя), гроші, потрібні на перебудову його житла у зв’язку з хворобою, на придбання спеціяльного транспорту, тощо. До того ж лікарям слід платити своїм юристам (навіть коли справу програно). Іноді, захист лікаря обходиться значно дорожче, ніж сума компенсації хворому. Одна 30-річна жінка з поганим слухом подала до суду на свого ЛОР-спеціяліста (вухогорлоноса) за те, що він не попередив її, щоб вона не ходила більше на дискотеку. В результаті, слух її зіпсувався ще більше і спеціяліста (після довгого процесу та апеляції) визнали винним і присудили виплатити жінці 34 тисячі долярів. В той же час, захистна медична організація (Medical Defence Union) мала заплатити своїм юристам 100 тисяч долярів за захист вухогорлоноса.

Австралійський суд визнав одного лікаря винним і присудив сплатити 7млн 580 тисяч компенсації батькам хворої дитини, у якої виникло пошкодження мозку унаслідок неправильно призначених ліків (амінофіліну) для лікування астми. Цю суму сплатить страхова компанія, яка представляє інтереси лікаря. Цікаво, що цю помилку лікар зробив 21 рік тому.

Захисні медичні організації забезпечують своїх членів усіма видами юридичної допомоги у випадку скарг хворих або у  «скаргонебезпечних» ситуаціях. Вони дають поради своїм членам 24 години на добу. Для цього існує спеціяльна телефонна лінія. Австралійські лікарі носять свою пластикову картку членства у цих організаціях разом з водійськими правами…. Ці організації радять своїм членам, чи взагалі варто доводити справу до суду, чи краще узгодити питання позасудовим врегулюванням, бо юристам та суду потрібно теж платити великі видатки (які можуть складати третину чи навіть половину суми компенсації!).

Непереливки австралійським акушерам-гінекологам – за їх помилки захисні медичні організації виплачують 25% від загальної суми присуджених компенсацій (в той час, коли ці фахівці складають тільки 2% від загальної кількості практикуючих лікарів). Страхові внески, які платили акушери-гінекологи в штаті Нової Південої Валії, складали у 1998 році 41400 австралійських долярів, при середніх прибутках біля 350 тисяч долярів (з яких слід також платити секретарці, за приміщення і суттєві податки). За той же рік родинним лікарям, що не практикували акушерства, доводилося платити 2200 австралійських долярів страхових внесків (які, безумовно, ніколи не вертаються).

Протиріччя австралійської медичної системи полягає у тому, що, наприклад, для сільських родинних лікарів вже стає фінансово невигідним займатися акушерством (і вони починають відмовляти у такій допомозі бідолашним австралійським селянкам), бо за це додатково потрібно платити 4400 долярів страхових внесків щороку, що може перевищувати сумарний річний заробіток від такої дуже відповідальної та переважно нічної праці. Дозволю собі зробити сумний прогноз, що якщо тенденція зростання судових позивів проти лікарів в Австралії не зупиниться, то настане момент, коли лікарі перестануть робити будь-які ризиковані процедури чи операції. Все більше австралійських лікарів починають практикувати так звану «медицину, що захищається (defensive medicine)», коли вони з метою запобігання судовим позовам починають призначати додаткові необгрунтовані обслідження, які від них вимагають їх пацієнти. Про це визнало 46% родинних лікарів в одному з австралійських опитувань.

З іншого боку, страх потрапити на лаву підсудних спонукає лікарів поліпшувати якість своєї праці. Так, опитування лікарів міста Канбери у 1993 році показало, що 85% з них почали вести детальніші історії хвороби, 84% з них почали давати більше інформації про лікування своїм хворим, 72% з них почали посилати більше хворих на обстеження та запрошувати на повторні консультації. Безумовно, це підвищення якості обслуговування досягається за рахунок збільшення загальних витрат Австралії (платниками податків) на медичну опіку.

Судять австралійських лікарів не тільки за те, що вони щось зробили не так, але й за те, що вони не робили тих чи інших медичних досліджень, які зараз прийнято пропонувати своїм хворим. Одна 27-річна жінка засудила свого лікаря на 1 млн долярів компенсації за те, що він за 6 років ні разу не зробив їй мазок шийки матки і не провів внутрішнього дослідження піхви, хоча він лікував її різні гінекологічні проблеми. Внаслідок цього у хворої надто пізно діягностували рак шийки матки… Звичайно, жінки часом відмовляються від таких обстежень (скажімо, при призначенні протизаплідних засобів), або стверджують, що вони підуть пізніше до лікаря жіночої статі. У таких випадках в історії хвороби лікар має занотувати, що він пропонував це дослідження і пояснив, чому його слід провести. З іншого боку, деякі чоловіки-лікарі намагаються уникати обстеження грудей чи мазків шийки матки у молодих пацієнток, бо бояться, що ті їх пізніше звинуватять у сексуальних злочинах. Парадокс ситуації полягає у тому, що лікарі наражаються на ще більшу небезпеку «пропустити», скажімо, рак грудей, що може призвести до дуже тяжких наслідків як для хворої, так і для лікаря. Проте, як це не кумедно звучить, мені, лікарю-чоловіку, значно частіше тяжко переконати австралійських чоловіків, що їм потрібно провести обстеження прямої кишки чи простати, ніж мати справу з інтимними жіночими питаннями.

Під час моєї праці у відділенні швидкої допомоги (Accident and Emergency Department), я теж мав пережити одну скаргу на моє лікування. Під час мого нічного чергування поступив п’яний чоловічок з травмою плечевого суглоба. Лікар-інтерн, що його подивилася і я, грішний, поставили діягноз вивиху плечового суглоба, і ми одразу його вправили. Проте болі у хворого повністю не пройшли, і ми порадилися по телефону зі спеціялістом-ортопедом і з його рекомендації лишили хворого в лікарні, де він і проспав до ранку. Вранці йому зробили рентгеновське дослідження, яке показало перелом вилиці. Хворий поскаржився, що його неправильно лікували (заперечувати це було тяжко, бо рентгенологічне відділення вночі було закрите, і ми в той час були переконані у нашому діягнозі, та й боялися гаяти час на виклик рентгентехніка з дому), і що йому було дуже боляче підчас процедури вправлення. Насправді ж, він був такий п’яний, що ми просто боялися вводити йому препарати морфіну (щоб його не вбити) і замість того давали йому дихати закисом азоту. Він звичайно не міг пам’ятати про наше «варварське» лікування, але біля нього весь час знаходився його товариш, який добре тримався на ногах. До суду справа не дійшла, але лікарня виплатила «потерпілому» 2000 долярів за його злигодні.

У випадку, якщо хворий поскаржиться на свого лікаря, останньому рекомендують якомога швидше зв’язатися з хворим, вислухати його уважно із співчуттям і, якщо лікар визнає свою помилку, то вибачитися (проте, можливо, спочатку порадитися про форму визнання своєї помилки та форму вибачення зі своєю захисною медичною організацією). Якщо внаслідок неправильного лікування виникли якісь медичні ускладнення яким можна зарадити, то це теж буде обов’язком лікаря-винуватця.

Статистика медичних захисних організацій Австралії свідчить, що у середньому, кожному родинному лікарю за його медичну кар’єру доведеться пережити один судовий позов проти нього. Це є однією з причин, чому, попри порівняно пристойні заробітки лікарів, бойовий дух австралійських родинних лікарів не дуже високий, і 53% родинних лікарів в Австралії мали думки кинути займатися приватною практикою, три чверті австралійських родинних лікарів (в тому числі і автор) не бажають, щоб їх діти продовжували їх професійну династію… Про це свідчили результати опитування 2300 родинних лікарів.

Опитування австралійських лікарів також показали, що більшість з них невдоволена австралійськими законами стосовно медичних позовів та недостатньою обізнаністю суддів у питаннях медицини. Лікарі, звісно, хотіли б, щоб держава брала на себе матеріяльне відшкодування «залікованим» пацієнтам.

Лікарі болісно переносять скарги хворих проти них. Це може призводити до психологічних реакцій і навіть до самогубств серед медиків. Згідно з одним англійським дослідженням, психологічні реакції лікарів після скарг (чи судових позовів) були аналогічні реакціям жалоби, що перебігали через стадії первісної реакції, конфлікту та резолюції. Первісна стадія відзначалася відчуттям втрати контролю над собою, шоку та паніки. На стадії емоційного конфлікту спостерігалися почуття злості, депресія та думки про самогубство. Під час цієї стадії визникали родинні негаразди. Лікарі починали постійно сумніватися у своїх знаннях, постійно себе перепровіряти, а також практикувати більш захисну медицину (посилаючи хворих на необгрунтовані додаткові лабораторні дослідження та на консультації до спеціялістів). Деякі лікарі починали обмежувати види своїх послуг хворим.

Враховуючи важливість знання австралійськими лікарями етичних та правових норм австралійського суспільства, цей предмет викладається на медичних факультетах, бо він є рисою «good medicine» – якісної медицини. Цікаво, що студенти часто потрапляють у ситуації, коли їх викладач-хірург чи терапевт порушує, скажімо, принципи автономії хворого чи інформованого дозволу, коли викладає їм медицину.

По закінченні університету австралійським лікарям постійно доводиться читати два види сумної інформації – це некрологи у газетах (на їх пацієнтів) та повідомлення про судові слухання проти лікарів. Недаремно кажуть, що вчитися краще на чужих помилках (або судових прецендентах у даному випадку).

Нелегкою й, водночас, психологчно трагічною  частиною долі родинного лікаря є смерть його хворих, з якими він часто має довготривалі та дружні стосунки. Пересічний родинний лікар в Австралії щорічно «ховає» 3-4 хворих. У спеціяльному дослідженні, проведеному в Об’єднаному Королівстві, вивчали реакції родинних лікарів на смерть їх пацієнтів. З 25 обстежених лікарів 22 мали почуття вини, самозвинувачень та страху, що вони припустилися якоїсь помилки у лікуванні. Співчуття або емпатія (empathy) є природньою людською реакцією. Австралійські лікарі дзвонять родинам небіжчика, посилають їм картки з виразами співчуття, іноді, навіть, беруть участь у похоронах. Проте, іноді члени родини небіжчиика безпідставно вважають, що лікарі певною мірою винні у смерті (людям тяжко прийняти неминучість смерті), і тому важливо не переборщити з висловленням свого щирого лікарського співчуття.

Часто лікарі, як і рідні небіжчика, сприймають таку подію зі скорботою і відчуттям втрати. У таких випадках лікарям рекомендують звертатися за медичною допомогою до своїх власних лікарів чи, принаймі, висловити свої почуття під час дружньої розмови з одним із колег. Не слід соромитися своєї жалоби. Лікарі по-різному намагаються себе втішати – що смерть не можна скасувати, що їх хворий більше не страждає, що під час його смертельної хвороби робилося все можливе, щоб людина не страждала психічно та фізично. У великих містах Австралії також існують спеціялізовані центри, де допомагають психологічними порадами як вгамувати реакції скорботи (bereavement counselling services).

Водночас, треба жити в Австралії, щоб зрозуміти психологію деяких лікарів, які намагаються знайти для себе щось «позитивне» навіть у смерті їх пацієнтів. Одна з них – родинна лікарка з прізвищем, що буквально перекладається «Прекрасно», – в інтерв’ю з австралійським медичним виданням стверджувала, що її надихає прийняття смерті більшістю з її пацієнтів, і що це надзвичаний час для лікаря бути частиною їх життя, бо саме тоді вона максимально зближується духом зі своїми хворими.

Австралійська асоціяція лікарів (Australian Medical Association – AMA, сторінка на Інтернеті – http://www.ama.com.au/), членами якої є більшість австралійських лікарів, має навіть свій код етики (AMA Code of Ethics), який мені за стилем нагадує відомий хрущовський «Моральний кодекс будівника комунізму». В ньому підкреслюється необхідність підтримання високих стандартів медичної опіки, поваги до хворих, відповідальності за хворих, етичні засади клінічних досліджень, необхідність ділитися своїм досвідом з колегами, правила професійної поведінки, реклями своїх послуг, стосунків з колегами. Останній параграф етичного коду забороняє членам асоціяції брати участь у будь-яких негідних та негуманних діях стосовно в’язнів чи їх тортурах.

Медицина в Австралії є окрім гуманної професії ще і бізнесом, який базується на економічних законах капіталізму. Заробіток лікаря насамперед залежить від кількості та складності консультацій і, меншою мірою, від якості його лікування (хоча за умов «низької якості обслуговування» є більше шансів, що частина хворих від тебе перейде до конкурента). Всі лікарі відчувають фінансовий прес і мають «прискорювати» свою працю (дивись також главу «Скільки коштує лікування в Австралії»), проте деякі родинні лікарі і спеціялісти перетворюються у так звані money machines – машини, що друкують гроші. Про таку ситуацію можна стверджувати, коли кількість оглянутих хворих досягається за рахунок якості їх огляду (до того ж, фізично втомленим і тому неуважним лікарем). Переконаний, що неможна «нормально» оглянути сто хворих навіть за 13 годин праці, проте таке тут буває. Справа дійшла до того, що Федеральний австралійський парлямент ухвалив спеціяльну постанову, згідно з якою, робота родинного лікаря, який оглядав понад 80 хворих протягом понад 20 днів на рік, має переглядатися австралійськими урядовцями від медицини, і лікар може бути покараним за низьку якість роботи. Австралійський лікар Марінуччі (Dr Phillip Marinucci) у своєму жартівливому оповіданні порівняв роботу надто швидких родинних лікарів зі швидкими ресторанами, в яких Ви замовляєте і отримуєте їжу, не виходячи з машини (drive-through restaurant). У першому віконці Ви кажете, що у Вашого друга на задньому сидінні приступ мігрені, і жіночка на касі просить його зняти штани і висунути голу сідницю у вікно машини. За цей час для нього наберуть розчин анальгетика у шприц і процедура ін’єкції відбудеться через наступне віконце ресторану (перепрошую, кабінету лікаря)….

У цілому, у західній медицині постійно відбуваються зміни в стосунках між лікарем та хворим. Відповідно до висновків експертів такі взаємовідносини намагаються клясифікувати під різні «моделі стосунків». На зміну традиційному патерналізму (paternalism – «батьківській опіці»), коли лікар вирішував самочинно (не дуже прислухаовуючись до побажань хворих), яке лікування найкраще для його пацієнтів, на жаль, часто-густо приходить його антипод – посередницька модель (agency model), коли хворий приходячи до лікаря знає наперед, яке лікування він буде вимагати. Скажімо, хворий на нежить вимагає рецепта на антибіотики, попри той факт, що вони йому не допоможуть, бо це переважно вірусна хвороба, і лікар, знаючи про це, все одно їх призначає хворому, бо боїться втратити клієнта. Модель, основана на «контрактах» з хворим (contract model), часто застосовується в психіятрії, коли хворий підписує умовний контракт поведінки (а також і, коли звертатися до лікаря за допомогою) та лікування залежно од перебігу хвороби, тощо. Найпопулярнішою є модель, базована на довір’ї (fiduciary model), коли хворий довіряє лікарю, але, водночас, бере активну участь у прийнятті рішень про своє лікування.

Деякі родинні лікарі беруть на себе певні функції психологів (psychologists) та інших професійних «радників» (counsellors) і часто допомагають своїм хворим і через так зване обговорювання (counselling), коли вони, окрім безпесереднього лікування соматичних чи психічних симптомів, приділяють увагу психологічним та емоційним аспектам стану здоров’я хворого. Вони намагаються зрозуміти емоційний стан хворого (і чи немає емоційної причини до «соматичних» скарг), особливості його міркувань та поведінки, як хворий взаємодіє з найближчими родичами, друзями і співробітниками, ступінь соціяльної ізольованості хворого та що для хворого є суттю життя (existential meaning). Після цього лікарі направляють хворого до відповідних служб або самі намагаються проводити подальші сесії «обговорення» з хворим, застосовуючи різні психологічні методи. Одним із найпопулярнішим серед останніх є когнітивно-біхейворістична терапія (cognitive behaviour therapy), коли лікар намагається розбити хибне коло думок (неправильного песимістичного сприймання дійсності та себе) та пригніченого настрою.

Як на Батьківщині так і в Австралії трапляються дуже різні люди, які різняться за своєю вдачою, звичаями, загальним рівнем освіти та ставленням до свого здоров’я. Певно, мистецтво лікаря полягає саме в тому, щоб обирати якусь одну найоптимальнішу модель стосунків з кожним конкретним хворим (яка теж може змінюватися відповідно до зміни стану здоров’я хворого, тощо) для досягнення найвищого рівня довіри і максимально можливого дотримання хворим лікарських рекомендацій (patient’s compliance).

Однією з новітніх проблем західного суспільства та медицини є необгрунтоване сподівання населення, що лікарі можуть допомагати людям переборювати усі вкрай нелегкі соціяльні та особисті проблеми. Це так звана тенденція медичного лікування почуття нещастя (medicalisation of unhappiness). До лікаря, скажімо, звертаються за порадою у випадку родинних проблем чи втрати родичів, миттєво вимагаючи таблеток, щоб знову відчувати себе щасливим (to have a quick fix). Тобто, з’явилася тенденція вважати неприродним мати негативні емоції та почуття втрати, жалоби за померлими чи розпачу через невдалу любов. Якщо ця тенденція буде погіршуватися, то через певну кількість років ми всі вживатимемо так звані «щасливі таблетки (happy pill)» і втратимо одну з притаманних рис людської культури та натури – почуття страждання. А наступним логічним кроком може стати поголовне вживання наркотиків (з метою мати «надприроднє» щастя).

Ще однією тенденцією Західної цивілізації є виникнення так званої косметичної культури (cosmetic culture), коли до лікарів звертаються не тільки жінки, але й чоловіки з метою «хірургічного вирішення» проблем зайвої ваги тіла, облисіння, розмірів статевих органів чи старіння шкіри.

Стосунки між лікарем та хворим є, безумовно, наріжним каменем медицини, проте на ці стосунки впливає і зобов’язання лікаря перед суспільством, яке, скажімо, великою мірою субсидує медицину в Австралії і тому має фінансове право вимагати від лікаря обмежувати певні діягностичні обстеження чи дороге лікування за рахунок Medicare (дивись главу «Скільки коштує лікування в Австралії»). Лікар має також гарантувати суспільству, що його хворий чи поведінка його хворого не складає небезпеки для інших людей (коли мова йде, наприклад, про небезпечні інфекційні хвороби чи параноїдні психічні стани).

Австралійський лікар має моральні зобов’язання і перед своїми колегами. Скажімо, не намагатися переманювати «чужих» хворих нечесними засобами (через нечесну рекляму, тощо) або говорити хворим, що той чи інший лікар – поганий спеціяліст чи людина. В той же час, у випадку, якщо хтось із колег «залікував» хворого, зловживає наркотиками чи поводиться негідно лікарської професії, то лікар має «святий обов’язок» доповісти про це відповідним державним чи професійним установам.

А загалом, мені здається, що тут, в Австралії, ми маємо в якійсь мірі подібне до радянської медицини протиріччя. Старе риторичне запитання – що таке медицина — обслуговування чи опіка? На жаль, вона стає все більше «обслуговуванням», бо стосункам лікаря та хворого зараз притаманні риси стосунків між продавцем та покупцем (які все більше регулюються «правилами торгівлі», і на все є «розцінки»). Якось, один австралійський правник прийшов на прийом до одного австралійського лікаря. Останній був дуже зайнятий, і правник, відсидівши годину, пішов геть без консультації, а потім… надіслав лікарю рахунок за свою змарновану годину. До судових засідань справа не дійшла (бо лікар «здався» без бою), але лікарю прийшлося заплатити 300 долярів компенсації за втрачений правником час.

У той же час медицина лишається «опікою» і «допомогою», бо допоки, слава Богу, стосунки між лікарем та хворим різняться від стосунків між замовником та сантехніком, який «залатає» «труби» без зайвих взаємних емоцій. І так само як на Батьківщині, іноді єдине, чим австралійський лікар може підтримати своїх хворих, це своїм щирим співчуттям та дружньою посмішкою.