СФУЛТ - Світова Федерація Українських Лікарських Товариств

Як стати сімейним лікарем в Австралії

Найближчим часом виходить з друку книжка д-ра Павла Ангелуци (Австралія) — «Як стати сімейним лікарем в Австралії”». З одним розділом цієї книжки Ви можете ознайомитись на нашому сайті.

Як стати родинним лікарем в Австралії

Якщо хтось занедужає в Австралії, то він чи вона має звернутися до відділення невідкладної допомоги лікарні (Department of Emergency Medicine або Casualty Department) або до приватного лікаря, котрий приймає хворих у своєму кабінеті (Surgery або Private Rooms) або у медичному центрі (Medical Centre). Медичним центром в Австралії називають приватну медичну установу (дуже подібну до українського поліклінічного відділення), у якій об’єднуються декілька приватних лікарів. Це є для них вигідно економічно (менші витрати на наймання приміщення, спільне використання медичного обладнання та молодшого медичного персоналу, тощо) і до того ж, лікарі можуть замінювати одне одного. Тобто, якщо вашого родинного лікаря не має на роботі, ви можете звернутися до когось іншого, хто “на зміні”. Всі лікарі у медичному центрі мають доступ до історії хвороб (яку тут називають files) пацієнтів. Ті ж лікарі, що працюють поодинці в своїх кабінетах (їх іноді називають – solo medical practitioners – “солістами”), особливо у сільській місцевості, часто-густо мають забезпечувати своїх хворих ціледобовою медичною допомогою. Вони дають хворим номер свого мобільного телефону, або пейджера і, при необхідності, можуть приїхати вночі подивитися свого хворого у приватному кабінеті чи навіть у хворого вдома. Як тут кажутьзробити домашній візитto do a home visit”. Ці лікарі працюють, як колись за царя працювали земські лікарі.

Лікарі, що приватно надають первинну медичну допомогу, називаються в Австралії лікарями загальної практики (General Practitioners – загальновживане скорочення — GP) або родинними лікарями-терапевтами (Family Physicians). Проте, в Австралії стало модним бути “спеціалістом” (коли навіть медсестри, котрі займаються проблемами годування немовлят, називають себе “спеціалістами по лактації – Lactation specialist”). Тому іноді можна почути трохи зневажливе : “Та він тільки GP”.

В Австралії існує два типи родинних лікарів (РЛ). Більшість з них (понад 10 000 осіб) є “професійно зареєстрованими – Vocationally Registered або VR”. Тільки незначна частина РЛ (до 3000 осіб) належить до так званих “професійно незареєстрованих родинних лікарів – Non-Vocationally Registered GP або non-VR GP”. Професійний Реєстр (Vocational Register of General Practitioners) було запроваджено у 1989 році з метою підтримання високих кваліфікацій австралійських РЛ. Тоді статус професійно зареєстрованих лікарів автоматично отримали РЛ, котрі пропрацювали у приватній практиці як мінімум п’ять років, і котрі пообіцяли постійно обновляти свою післядипломну освіту (дивись нижче). Проте тих бідолах, що з будь-якої причини не отримали статусу  “професійно зареєстрованих” РЛ (деякі були за кодоном, доглядали за малими дітками, а деякі лікарі відмовилися записуватися до Реєстру з принципових міркувань – відстоюючи свою професійну незалежність від держави) австралійські бюрократи навіть відмовляються називати родинними лікарями, і придумали для них трохи принизливу назву – “інші практикуючі лікарі – Other Medical Practitioners”. Хоча ці лікарі надають таку саму медичну допомогу як і решта РЛ, за одну і ту саму стандартну консультацію вони отримують на 29% меншу платню ніж професійно зареєстровані РЛ від австралійської державної організації обов’язкового медичного страхування Medicare (більш детально про фінансову сторону роботи лікарів дивись у главі Скільки коштує лікування в Австралії). На відміну від інших лікарів (котрим щорічно збільшують виплати враховуючи рівень інфляції в країні) платню професійно незареєстрованим лікарям “заморозили” (не збільшували) з 1989 року. Проте, якщо такі лікарі погоджуються їхати “rural – на село” або у передмістя (outer metropolitan area), де лікарів дуже бракує, то їм одразу починають платити таку саму зарплатню як і професійно зареєстрованим лікарям, навіть невимагаючи від них ніякої участі у післядипломній освіті. Тобто австралійські бюрократи від медицини користуються таким положенням, щоб заманити хоча б неповністю визнаних родинних лікарів до австралійської периферії.

Частина цих лікарів об’єдналися у свій “альтернативний Коледж – професійно незареєстрованих родинних лікарів” і стверджує, що існування в Австралії різної винагороди за ту саму працю є порушенням Декларації Прав Людини ООН. Інша частина сідає за підручники, складає іспити і перебігає лінію фронту до свого супротивника — Королівського Австралійського  Коледжу (Інституту) Родинних Лікарів (Royal Australian College of General PractitionersFRAGP). В Австралії зараз точаться дебати, чи варто автоматично (без екзаменів) визнати професійно зареєстрованими родинними лікарями тих осіб, що працюють у приватній практиці з 1996 року. Проти цього зокрема виступає Асоціація клінічних ординаторів з родинної медицини (General Practice Registrars Association), яка стверджує, що всі повині пройти через відповідне навчання (дивись нижче).

Існує чотири варіанти як можна стати членом Коледжу. Але насамперед, лікар має бути визнаним в Австралії (більш детально про це дивись у главі – Лікарі, що здобули освіту за межами Австралії) і стати фінансовим членом Коледжу ще до складання іспитів. До речі, останнє положення на мою думку є досить суперечним – як можна вимагати від людини платити близько 600 австралійських доларів за неповне членство у Коледжі, ще до того як лікар буде складати іспити?! За самі іспити слід платити окремо. Ціна, між іншим, щорічно зростає (значно швидче ніж рівень інфляції в країні) і у 2003 році складала 2500 австралійських доларів (це близько 1675 американських доларів). А ще потрібно брати відпустку для підготування до іспитів, купувати різні підручники, платити за подорож на складання іспитів, готель, тощо.

Перший класичний шлях досягнення заповітної мети  – це поступити до трирічної клінічної ординатури по родинній медицині (Training Program). Для того, щоб мати право поступити на навчання, слід закінчити інтренатуру (Internship) і пройти співбесіду з членами Коледжу. До співбесіди також потрібно написати “твір”, в якому пояснити, чому ви хочете стати РЛ, а також успішно скласти спеціальний психометричний тест “визначення особисностних якостей (рис) – Personal Qualities Assessment (PQA)”. Сюди входить визначення когнитивних (пізнавальних) здібностей лікаря, його вміння вирішувати проблеми та аргументувати свої рішення; тестування моральної та етичної орієнтації лікаря, здібності вирішувати моральні ділеми (скрутні ситуації); тестування особистості лікаря, наявності у нього таких рис як співчуття до хворого (емпатія) та упевненості, відсутності у нього байдужості до хворого та нарцісизму (самозакоханості). Цікаво, що у західній медицині дуже велике значення надається упевненості (self-confidence) лікаря. Мені тяжко з цим погодитися, бо, на мою особисту думку, упевнений лікар робить більше помилок і рідше радиться з колегами та книжками, ніж лікар, котрий “має сумніви”.

Психометричний тест складається з 100 питань. Наприклад, 80-річний чоловік прийшов до вас на прийом з проханням дати йому довідку для дорожної поліції, що він не має медичних протипоказань керувати його автом. Після медичного огляду хворого у вас виникли великі сумніви стосовно його придатності керувати автом. Проте хворий вам каже, що після того як його кохана дружина відійшла у вічність, єдине, що лишилося у нього в житті це вудити рибу на озері, але туди він може дістатися тільки своїм автом.

З якими нижче наведеними твердженнями ви погоджуєтеся?

  1. 1.     Пацієнт має право приймати власті рішення.
  2. 2.     Лікар має нести відповідальність за свої рішення.
  3. 3.     В індівідуальних випадках можна робити винятки з правил.
  4. 4.     Лікар має враховувати, що від нього очікують його пацієнти.

В Австралії вважають, що рисами гарного (придатного) РЛ є (у порядку значення): вміння спілкуватися, співчуття до хворого, етична поведінка, вміння співпрацювати з колегами та “у команді (колективі)”, професійні навички, критичне мислення та вміння розв’язувати проблеми, толерантність у непевних ситуаціях, вміння керувати ситуацією, фокус на охороні здоров’я всього населення (це положення досить суперечне, бо родинний лікар, як і адвокат, насамперед, має захищати інтереси своїх приватних пацієнтів), партнерські стосунки з пацієнтами, науковий підход до медицини (evidence-based medicine), розуміння як працює система охорони здоров’я та готовність лікаря постійно продовжувати свою післядипломну  (само)освіту.

Звичайно, сама ідея та структура цього психометричного тесту викликає багато питань та заперечень. По-перше, дещо подібний тест (University Medical School Admissions TestUMAT) австралійські абітурієнти складають при поступленні до медичних факультетів (про це буде написано у окремій главі про медичну освіту в Австралії). По-друге, питання тесту лишаються таємницею, і бракує свідчень незалежних експертів про наукову обгрунтованість цього тесту. По-третє, що робити з лікарями, які не попадуть до клінічної ординатури через негативний результат такого тесту? Чи вони подадуть заяви до інших коледжів, де вчать на спеціалістів, і де такого тесту ще не придумали, чи їм їхати закордон, скажімо, до Англії, і тим самим погрішувати кризу з браком лікарів в Австралії, чи їм їхати на австралійське село і ставати РЛ іншими шляхами (дивись нижче)?

Щорічна кількість місць до клінічної ординатури з родинної медицини визначається (краще сказати – обмежується) австралійським урядом (який офіційно боїться перенасичення ринку

Лікарської робочої сили, але насправді обмежує кількість лікарів через те, що один РЛ за рік коштує державній системі медичного страхування (Medicare) приблизно півмільйона австралійських доларів). Кількість бажаючих поступити до ординатури поки що перевищує кількість наявних місць (у 2002 році на 450 місць претендувало 600 лікарів), тому не всі попадають до клінічної ординатури. Проте тільки кожний четвертий випускник австралійського медичного вузу подав заяву до вступу до клінічної ординатури з родинної медицини (австралійські випускники переважно прагнуть стати медичними спеціалістами). Серед бажаючих було 35% лікарів, котрі здобули медичну освіту за межами Австралії (Overseas Trained DoctorsOTDs), і тільки 31% лікарів народився в Австралії. Решта (34%) були лікарі, що народилися за межами Австралії, проте здобули тут освіту (серед них — багато дітей імігрантів з азіатських країн). Про кризу у родинній медицині в Австралії буде написано детально пізніше.

По закінченні навчання у клінічній ординатурі лікарі складають кваліфікаційний іспит до Коледжу (Fellowship Examination). Більш детально процедура іспиту оповідається нижче.

Програма навчання у клінічній ординатурі з родинної медицини розроблена та уніфікована для всієї Австралії відповідною організацією (General Practice Education and TrainingGPET), яку створило Міністерство охорони здоров’я Австралії у 2001 році. До того часу, починаючи з 1974 року цим займався Коледж родинних лікарів, проте зі створенням ще одного окремого Коледжу – сільської медицини та медицини віддалених районів (Australian College of Rural and Remote MedicineACRRM) було вирішено, що слід відлучити навчання родинних лікарів від Коледжу родинних лікарів і доручити цю справу незалежній організації.

Детальну інформацію про програму надруковано у відповідній книжці та можна знайти на сторінці Інтернету (www.gpet.com.au).

За час ординатури лікар має отримати заліки по 12 підрозділам (units), кожен з яких триває 13 тижнів. Перші чотирі підрозділи (практично це – один рік навчання) мають бути роботою у лікарні (Hospital training). За цей час лікар обов’язково має відпрацювати у загально терапевтичному відділенні, відділеннях хірургії, педіатрії та швидкої допомоги і пройти короткий курс реаніматології. Окрім того, пройти ротацію у трьох інших галузях (скажімо, в акушерстві та гінекології, анестезіології, ортопедії, урології, тощо). Проте у це навчання зараховується і попередній досвід роботи в інтернатурі.

Під час роботи у відділеннях лікарні клінічний ординатор також повиний формально навчатися (щотижня має бути принаймні три години семінарів, науково-практичних конференцій, тощо).

На прикінці терміну роботи у лікарні клінічних ординатоам надається перелік медичних центрів (та детальна інформація про особливості їх роботи), які погодилися брати участь у навчанні клінічних ординаторів. Клінічні ординатори обирають куди саме чи до кого саме вони хотять піти на стажування і посилають туди свою автобіографію (Curriculum vitae). Проте іноді буває, що попасти у бажаний медичний центр не вдається і клінічного ординатора посилають у той центр, де лишилася ваканція.

У перші шість місяців  роботи у медичному центрі (Basic GP training) клінічний ординатор має працювати не менше ніж 80% свого робочого часу одночасно зі своїм керівником (це один з досвідчених родинних лікарів, котрий працює у медичному центрі). Останній приймає своїх хворих у окремому кабінеті, проте може дати негайну пораду по лікуванню хворих, котрих оглядає клінічний ординатор. Якщо керівник фізично відсутній на прийомі, то він має на всяк випадок лишити клінічному ординатору номер свого мобільного телефону і при необхідності терміново повернутися до медичного центру. У наступні шість місяців “навчання підвищеного типу – Advanced GP Units” керівник має бути присутнім тільки під час 50% робочого часу клінічного ординатора.

Останній рік навчання (Subsequent GP Experience) клінічний ординатор може працювати у різних медичних центрах, порівнюючи їх стиль роботи та обираючи для саме майбутнє місце праці. Проте половину останнього року він може присвятити спеціалізації у одній чи двох ділянках (Special Skills training), до яких він має особливий інтерес (скажімо, шкіряні чи жіночі хвороби, особливості охорони здоров’я аборигенів).

В Австралії також дозволяється вчитися в клінічній ординатурі “на півставки – part-time training, скажімо, якщо у вас маленькі діти, тощо.

Організацією навчання у клінічній ординатурі в Австралії займаються 22 регіональних “консорціума”, які підшукують для клінічних ординаторів робочі місця для стажування при різних медичних центрах. У таких центрах один з родинних лікарів стає керівником (mentor) клінічного ординатора. Проте навіть лікарі, що навчаються у одному і тому самому консорціумі, можуть працювати за сотні кілометрів одне від одного, тому вони спілкуються зі своїм “деканатом” та між собою переважно за допомогою Інтернету та телеконференцій. Для теоритичної підготовки клінічні ординатори користуються відповідною літературою. Підручник з родинної медицини (General Practice)  австралійського професора Джона Мертага (John Murtagh) було перекладено на декілька іноземних мов. Українське Лікарське Товариство в Австралії подарувало один примірник цього підручника (видання 2003 року) Українській Республіканській медичній бібліотеці. Клінічних ординаторів заоохочують користуватися бібліотекою Коледжу родинних лікарів (яка розташована у Мельбурні і розсилає літературу клінічним ординаторам за тисячі кілометрів безмежної Австралії) та шукати найсучасніші публікації через сучасні бази даних (Medline, Cochrane Library, ERIC, CINAHL, Ausmed) за допомогою Інтернету. Клінічні ординатори також отримують журнал The Australian Family Physician(дивись нижче).

Під час стажування у лікарнях клінічні ординатори отримують зарплатню на загальних підставах (порядка 50-60 тисяч австралійських доларів на рік). Коли вони працюють у медичних центрах, то отримують 50% від суми грошей, що вони заробляють, коли дивляться хворих (це зпівпадає з умовами роботи інших родинних лікарів, котрі працюють у медичних центрах, які їм не належать).

Другий шлях, яким можна стати членом Коледжу РЛ – це скласти той самий кваліфікаційний іспит після як мінімум чотирьох років праці родинним лікарем в Австралії  (Practice Eligible Route).

Проте вас зарахують у повноправні члени Коледжу тільки коли ви працюватимите на “на повну ставку” принаймні 5 років РЛ.   Повною ставкою (Full Time General Practice) в Австралії вважають, коли лікар працює як мінімум 37 годин на тиждень протягом 5 днів.

Цей варіант прийнятний для згаданих вище “професійно незареєстрованих родинних лікарів – Non-Vocationally Registered GP або non-VR GP” та іноземних лікарів, котрі отримали дозвіл працювати у “місцевостях, що потребують лікарів, — area of need”. Причому, автоматично зараховується стаж роботи РЛ у таких країнах, як Велика Британія, Ірландія, Канада, США, Нова Зеландія, Гонг Конг, Малайзія, Південна Африка та Сінгапур.  Якщо ж до імміграції до Австралії лікар працював, скажімо, в Україні чи Росії, то від нього вимагатимуть детального описання характеру його роботи на батьківщині, яке буде вивчати комісія Коледжу, що прийматиме рішення, чи визнати такий досвід рівноцінним до австралійського. Я особисто навіть не подавав прохання про зарахування мого стажу на Україні, бо я там працював не РЛ, а викладачем медичного інституту і напівставки спеціалістом-терапевтом.

Ті іноземні РЛ, котрі мають певні кваліфікації з Великої Британії, Канади, Сінгапуру, Ірландії та  Південної Африки, мають право складати іспити до Коледжу РЛ незалежно від тривалості роботи РЛ в Австралії.

Трудових книжок в Австралії ще не вигадали, тому доказом вашого стажу роботи РЛ є заповнення вами невеличкої спеціальної форми, яку присилає Коледж, в якій ви вказуєте адресу приватних кабінетів, де ви працювали РЛ, та тривалість вашої роботи. Ніяких печаток, ніяких характеристик від “парткому та  профкому”. Проте, при бажанні, все що ви напишите про себе, можна легко перевірити, бо Комісія зі Страхування Здоров’я (Health Insurance Commission) при федеральному Міністерстві Охорони Здоров’я Австралії у своєму “великому комп’ютері” зберігає статистику всих візитів до вас ваших хворих кожного місяця.

Слід також прислати (незавірену!) ксерокопію вашої лікарської реєстрації у одному зі штатів Австралії.

Усі лікарі мають пройти курс основ серцево-легеневої реанімації (basic CPR course), що триває чотири години теорії та практики, протягом року до подачі документів на здачу кваліфікаційного іспиту до Коледжу.

Третій шлях (Practice Based Assessment), коли не потрібно складати письмовий іспит, проте слід записати на відеоплівку 35 годин консультацій Ваших хворих, перейти 90-хвилинний усний екзамен (Viva) і співбесіду з членом екзаменаційної комісії на вашому робочому місці. Цей екзамен записується на відеоплівку і потім переглядається другим екзаменатором. Вважають, що такий іспит відбувається у більш дружній обстановці Вашого робочого кабінету, коли, як то кажуть, і рідні стіни допомагають….

І, нарешті, Австралійський Коледж РЛ автоматично (ad eundum gradum) визнає кваліфікації, визнані відповідними коледжами РЛ Канади, Великої Британії та Нової Зеландії. Нерідко австралійські родинні лікарі міняються на один-два роки своєю роботою та навіть місцем проживання зі своїми англійськими колегами.

Австралія — надзвичайно бюрократична країна. Тут стверджують, що місцеві бюрократи продукують найбільшу у світі кількість паперів (інструкцій, постанов, рекомендацій, правил) на душу населення. Це, безумовно, стосується і Коледжу РЛ. Це не завжди погано, бо якщо ви уважно прочитаєте, що від вас вимагається, то ви, як то кажуть, на коні. Та і людину з колишнього пост-радянського простору австралійським бюрократом не залякаєш.

Для бажаючих поступити до Коледжу РЛ щорічно друкується відповідна книжка (The College Examination), з якої ви можете дуже детально дізнатися про те, хто має право складати іспити, які подавати папери, куди можна подзвонити у різних штатах Австралії стосовно роботи Коледжу, як і коли відбуваються іспити, імена екзаменаторів, які підручники та наукові журнали слід прочитати, як підраховуються результати іспитів, як і куди скаржитися, якщо ви вважаєте, що іспити були проведені з порушенням регламенту чи вас “недооцінили”, тощо. Ця книжка досить об’ємна – понад 70 великоформаних сторінок тексту.

Всю цю інформацію можна також прочитати на Інтернетовській сторінці Коледжу (www.racgp.org.au).

Якщо вам не шкода розстатися ще з 320 австралійськими доларами (додатково до вищезгаданих 2500 доларів за проведення іспиту) то приблизно за 6 тижнів до проведення іспитів до Коледжу ви можете також за 4 години часу пройти спеціальний курс (Pre-Examination Course), де вам розкажуть як буде проводиться іспит, покажуть приклади письмових питань, ви перейдете через десять екзамінаційних клінічних ситуацій, де вас розіб’ють на невеличкі групи і один з вас буде відповідати на запитання екзаменаторів. Вам також розкажуть як буде проводитися аналіз ваших відповідей і як скаржитися, якщо ви вважаєте, що були якісь порушення протоколу складання іспитів. Вам також рекомендуватимуть додаткові підготовчі курси (Bridging Courses), які проводяться при медичних факультетах австралійських університетів. Співробітники Коледжу також сприяють вашим контактам з іншими “кандидатами у члени Коледжу” – при обопільному бажанні вам повідомлять адреси ваших колег, що живуть неподалік від вас, з якими ви могли б разом готуватися до іспитів.

Коледж також продає методичну літературу і відеокасети з клінічними випадками та спеціальну відеокасету, в якій показана процедура складання клінічної частини іспиту. Для бажаючих вступити у члени Коледжу (і членів Коледжу) видається щомісячний журнал “CHECK – Перевірка”, який повністю складається з ситуаційних клінічних задач. Коледж також видає щомісяця журнал “The Australian Family PhysicianАвстралійський Родинний лікар”. Багато матеріалів з цього журналу є дуже корисними при підготовці до іспитів (більш детальну інформацію про журнал дивись нижче).

Приблизно за місяць до іспитів, вам надішлють детальну інформацію про час та місце проведення іспиту з картою того університету чи лікарні, де буде відбуватися іспит, навіть напишуть як туди краще добиратися і дадуть імена ваших колег, що живуть по сусідству, з якими ви могли б їхати разом у авто на іспит.

Австралія, як відомо, велика країна, яку за площею можна зрівняти з Європою. Тому іспити відбуваються одночасно у столицях всих австралійських штатів. В той же час, для лікарів, котрі працюють за понад 500 км від міст, де проводиться іспит, Коледж організовує іспити за місцем проживання. Для осіб, що через їх релігійні переконання, не можуть складати іспити у суботу чи неділю, іспити проводять у інші дні.

У таких містах, як Сідней, Мельбурн та Брізбен, де претендентів на членство у Коледжі досить багато,  іспит проводять навіть у дві зміни. Щоб перешкодити “витоку інформації” про екзаменаційні питання першу зміну тривають зачиненою допоки до екзаменаційних приміщень не запустять другу зміну. Всі мобільні телефони і особисті речі (за винятком маленьких жіночих торбинок) слід залишити на окремому столі. Проте, звичайно, у туалет пускають, звідки можна позвонити портативним мобільним телефоном. Але питань так багато, що одна додаткова

правильна відповідь ситуацію не змінить, а часу на туалетний телефонний дзвоник ви втратите значно більше, і просто не встигните відповісти на всі запитання. До речі, перед письмовою частиною мого іспиту я напився кави, то мав збігати “за вітром” на три хвилинки і на три останні питання мені не вистачило часу.

Іспит до Коледжу складається з двох частин – письмової та усної. Вони відбуваються з інтервалом у півтора місяця.  Письмова частина у свою чергу складається з двох половин –  тест на прикладні знання (Applied Knowledge Test) та вирішення ключевих аспектів проблем (Key Feature Problems). На кожну половину письмового іспиту дається три години часу, перерва між половинами – півтори години. Лікарі, для котрих англійська мова не є материнською і котрі прожили в Австралії до 10 років, мають право просити додаткові півгодини на кожну частину іспиту. У Брізбені, де мені довелося складати письмову частину, цим правом скористалися також і білошкірі південоафриканські лікарі (у котрих рідна мова – африканс), а мені, особисто, вже не поталанило, бо я прожив в  Австралії на момент складання іспиту 10 років і три місяці.

У Брізбені письмовий іспит відбувався в одній з великих аудиторій Університету Квінсленда (University of Queensland). Ще перед входом до аудиторії видали запечатані великі пакунки з питаннями та брошюрками, де були клінічні фотографії, результати аналізів та електрокардіограми. Всіх розсадили на відстанні півтора метра одне від одного. У залі було 84 лікарі-“кандидати у члени Коледжу” і здається 8 екзаменаторів (гадаю, що більшість з них були члени Коледжу), котрі слідкували, щоб все було гаразд. Буквально по секундоміру дозволили відкрити пакунки і … великий марафон почався!

Тест на прикладні знання складався зі 160 питань, на які слід було відповісти за 180 хвилин. Тобто, на одне питання трохи більше одної хвилини. Як на мою думку, то це звичайно замало. Певно, що частина аудиторії після тяжких одного-двох питань, могла так само як і я збентежитися, затриматися з відповіддю, а потім нервувати через брак часу.

Перші сто питань складалися з запитань, після яких було по п’ять варіантів можливих відповідей. Потрібно було вибрати одну – найкращу (Single Best Answer) і закреслити відповідне коло напроти номера питання на спеціальному аркуші. Цей аркуш потім мав просканувати і проаналізувати комп’ютер. Більшість з цих питань були дуже практичними. Проте деякі з их питань були досить мудрованими і я не міг відповісти на них однозначно. До речі, під час проведення іспиту наша головна екзаменаторка – досить чарівна лікарка віком близько 40 років – отримала телефонний дзвоник зі штаб квартири іспитів і оголосила нам, що слід викреслити два питання, які в останню мить екзаменатори визнали чомусь недоречними.

Остані 60 питань першої частини іспиту були трохи складнішими (Extended Matching Questions). Скажімо, давалося описання якоїсь клінічної ситуації, після якої наводилося 15-20 можливих діагнозів хвороби і слід було вибрати найкращу відповідь. Іншими словами, шанс просто вгадати правильну відповідь був набагато меншим. Проте втішав той факт, що за неправильну відповідь штрафних балів не давали.

Під час перерви виходити далі ніж фойє було заборонено, там же був накритий “шведський стіл” з традиційними різноманітними австралійськими бутербродами, апельсиновий сік (який в Австралії значно частіше пропонують ніж яблуковий), кава та солодкі тістечка – проте наїдатися було небезпечно, бо в моєму віці після гарної перекуски тягне не до книжки, а до подушки… Як ще помітили  у Стародавньому Римі – Plenus venter non studet libenter (Повне черево – неохоче до навчання).

Друга частина письмового іспиту вимагала від нас вирішення ключевих аспектів проблем (Key Feature Problems). За три години потрібно було розв’язати 25 клінічних задач. Для частини задач відповіді вже були наведені. Але слід було вибрати з них правильні, для іншої частини задач відповідей не було і потрібно було написати у дуже стислій формі ваші думки. Наведу ситуаційну задачу, яка подається Коледжем як приклад для підготовки до іспиту.

Сюзанна Л., віком 23 роки, прийшла до вас на першу консультацію. Вона вдруге завагітніла. Першій день її останньої менструації був 11 тижнів тому. Вона припинила вживати пероральний контрацептивний препарат (Diane-35) чотири місяці тому. Її перший хлопець, котрому зараз 18 місяців, народився здоровим, вагою 4.2 кг. З тих пір родина переїхала до вашої місцевості. Під час першої вагітності у Сюзанни був підвищений тиск крові і їй робили “якусь ін’єкцію” після народження дитини через те, що у дитини була “якась не та” група крові. Сюзанна вважає, що у неї друга резус-негативна група крові. Останній мазок шийки матки у неї робили два з половиною роки тому.

Перше питання. Які найважливіші тести (дослідження) для Сюзанни на момент першої консультації. Наведіть три приклади  тестів (досліджень).

  1. 1.     __________________________________________________
  2. 2.     __________________________________________________
  3. 3.     __________________________________________________

Друге питання. Що є найважливішим у стратегії її обстеження та лікування (в англійській мові є оте кляте слово management, яке нашою так швидко й не скажеш)? Напишіть у стислій формі тільки один варіант відповідді.

Ця частина іспиту мені здається була більш адекватною, ніж перша, бо можна було по-справжньому зконцетруватися на запитаннях, які, до того ж, були, як то кажуть, не висмоктані з пальця, а були з повсякденої практики роботи РЛ в Австралії.

Слід зазначити, що попри моє понад десятирічне перебування в Австралії під час письмових іспитів я не знав значення трьох англійських слів, що попалися у тексті екзаменаційних питань. Гадаю, що подібні суто лінгвістичні проблеми (що могло вплинути на правільність відповідей) мали і деякі інші претенденти, бо більшість у екзаменаційній залі мала жовтий, а іноді і чорний колір шкіри. До речі, під час клінічного іспиту, на який мені пришлося летіти до Сіднею, серед 80 лікарів у нашій групі я нарахував тільки 7 білих людей. Серед екзамінаторів теж були лікарі китайського, арабського, німецького та латиноамериканського походження. У кожного екзаменатора (так само як і у кандидатів у члени Коледжу) була причеплена бірка на грудях, на якій було написане повне ім’я її володаря. Звичайно, частина з них (скажімо, лікарів китайського походження) вже виросла в Австралії і не мала іноземного акценту.

Еказаменатори спеціально готуються до прийому іспитів і мають детально розроблені та уніфіковані інструкції як їм проводити іспит. До того ж один з них постійно відвідує окремі станції під час іспитів, перевіряючи, чи правильно екзаменатори проводять іспит.

Мій клінічний іспит відбувався у поліклінічному відділенні лікарні Уестмід (Westmead Hospital) у місті Сіднеї у другу зміну. Зібрали нас за годину до початку іспиту, потім відвели у кінець зали, подалі від коридору, через який випустили у супроводі екзаменаторів першу зміну лікарів. Потім нам знову детально пояснили процедуру клінічного іспиту, який складався з 14 клінічних випадків — ситуацій, які розігрувалися в окремих кабінетах. По-англійські ці випадки називались stationsстанції”. Екзаменатори сиділи у кожному кабінеті, а лікарі-абітурієнти” мали переходити від станції до станції за спеціальним звуковим сігналом-дзвоником. Було два типа клінічних ситуацій – 12 клінічних ситуацій, на яких давалося 3 хвилини підготовки і 8 хвилин іспиту, та 2 тривалі клінічні ситуації, на яких давалось 3 хвилини підготовки і 19 хвилин іспиту. За 3 хвилини підготовки лікар мав швидко перейти від станції до станції (кожному видавалася індивідуальна спеціальна карта поліклініки з накресленним пересуванням від станції до станції), сісти за стіл перед входом до кабінету і прочитати ситуаційну задачу-інструкцію, надруковану на аркуші паперу, який був прикріпленим на стіні перед входом до кабінету-станції. У цілому, іспит тривав 4 години, проте окрім вищезгаданих 14 клінічних станцій, ще було заплановано 4 станції-перерви, коли слід було просто сидіти одинадцять хвилин біля столику з кавою, соками та бутербродами.

Клінічні ситуації могли бути досить різними. В одних — вас просто могли попросити зашити рану на маникені чи увести стероїдний препарат у плечевий суглоб манікена. В інших – проконсультувати хвору, скажімо, з загостренням бронхіальної астми, обстежити щитовидну залозу, дослідити людину з глухотою, зібрати анамнез хвороби у людини з нетриманням сечі, проконсультувати жінку стосовно пероральніх контрацептивних препаратів, обсудити з колегою лікування хворого на алкоголізм, тощо.

Під час консультації майже завжди було присутні два екзаменатори – один грав ролю хворого, інший був екзаменатором, котрий міг задавати вам питання чи відповідати на ваші питання про результати досліджень, якщо за умовами клінічної ситуації ви могли послати хворого “на додаткові обстеження”.  Клінічні задачі були максимально подібні до справжніх клінічних ситуацій. Від лікаря вимагалося не просто правильно поставити діагноз, але й правильно “вести хворого” та показати йому своє співчуття. Якщо підчас консультації виникали якісь нові побічні клінічні обставини, скажімо хворий визнавав, що він палить цигарки чи зловживає алкоголем, то лікар мав намагатися допомогти хворому позбутися  цих шкідливих звичок, чи попросити хворого прийти додатково для обсудження цього окремого питання. Бо, як відомо, стержневим принципом австралійської медицини є “holistic approach – цілісний підхід” до лікування хворої людини. Цей самий термін вживають і гомеопати, проте вони вкладають ще ширше поняття у слово holistic. Велике значення наділяється умінню лікаря пояснити

хворому зрозумілою йому мовою про його хворобу та лікування, рекомендувати додаткові джерела санітарно-освітньої інформації (включаючи сучасні джерела інформації, якто відповідні авторитетні сайти на Інтернеті), детально пояснити хворому план його подальшого лікування (попередивши також  про можливу побічну дію ліків), і що слід робити у випадку тяжкого загострення хвороби.

Дві тривалі консультаційні ситуації, що тривали по 19 хвилин, вимагали від лікаря не тільки поставити правильний діагноз, але й призначити лікування, відповісти на численні питання хворого. Перша тривала клінічна задача була про молоду жінку, у якої раптом заболіла литка. Потрібно було детально вивчити її анамнез, обстежити її (роль хворої грала молода лікарка зі стрункими ніжками — членкиня Коледжу, яка була одягнена для цього випадку у короткі шорти), направити її на подальше обстеження. Як тільки ви називали який діагностичний тест ви хочете здійснити,  як

екзаменатор витягала із папки результат цього тесту. Після того, як я встановив, що у цієї удавної хворої був гострий тромбоз глибоких литкових вен, мене почали питати про необхідне лікування і подальше обстеження на наявність хвороб системи згортання крові (у неї виявилася недостатність фактора Лейдена), потім ми обговорили, як їй надалі запобігати вагітності (бо пероральні контрацептивні засоби їй були протипоказані), і яку терапію слід призначити замість непрямих антикоагулянтів, якщо вона захоче завагітніти.

Друга тривала клінічна задача була про людину, що почала надмірно втомлюватися і мала незначний сухий кашель. Після детально розпитування та призначення додаткових досліджень у неї виявилися сухоти. Мені довелося відповідати на численні питання про лікування сухот і запобігання поширення інфекції серез родичів хворого. Остання клінічна задача була про лікування антибіотиками інфекції середнього вуха у вагітної хворої (медсестри за фахом). Два тижні раніше їй призначили антибіотик, що міг шкідливо вплинути на внутрішньоутробний розвиток дитини. Вона була дуже невдоволенна попереднім лікуванням і мені слід було відповісти на етичні запитання – який стиль поведінки я мав  вибрати пояснюючи про можливу помилку моїх колег.

У моєму досить середньому віці складати іспит протягом 4 годин виявилося досить тяжко. Я не був задоволеним, як я відповідав на двох станціях. Мені здалося, що я був просто перезбудженним і просто не розумів деякі питання екзаменаторів.

Офіційні результати іспитів стали відомими через місяць після складання клінічної частини. Їх можна було прочитати на Інтернетівській сторінці Коледжу Родинних Лікарів та у одній із центральних австралійських газет (The Australian), де були надруковані не імена, а тільки реєстраційні номери успішних лікарів. Кожен лікар отримує свій реєстраційний номер у Коледжі, як тільки він подає документи, щоб отримати дозвіл на складання іспитів до Коледжу. Тобто, читаючи газету, ви не зможете встановити, хто з ваших колег провалився на іспитах, а хто ні.

Через тиждень потому, я отримав листа від Коледжу з привітанням з успішним складанням іспиту. Пригадую, коли у 1986 році я отримав звання кандидата медичних наук, мені прислали з Москви просту забруднену поштову картку, де сухою офіційною мовою було сказано про затвердження мого наукового звання “Всесоюзною атестаційною комісією”. В Австралії вітають родинного лікаря інакше. Наведу частину тексту привітання: “Мені доставляє велику насолоду привітати Вас з успішним складанням іспитів Коледжу. Ви маєте дуже пишатися Вашим досягненням цих стандартів, на що Ви певно присвятили багато часу. Бажаю Вам всього найкращого і закликаю Вас брати активну участь у діяльності Коледжу. Ще раз вітаю з Вашим успіхом”.

На окремому аркуші паперу було наведене дуже детальне пояснення моїх результатів іспиту. Результати даються у процентах правильних відповідей кандидатів у основних частинах іспиту. Мій загальний процент був 72.5%, середній бал кандидатів – 69.9%, прохідний бал – 63.3%. Також були наведені мої результати (чи як тут кажуть “performance” – досягнення) з окремих груп захворювань згідно з міжнародною класифікацією первинної (медичної) опіки (International Classification of Primary Care). Наприклад, нервових хвороб, травного тракту, жіночих хвороб, шкірних хвороб, тощо.

Було також проаналізовано мої результати у різних ділянках лікарської роботи (діагностики хвороб, етичних та медико-юридинчих питань, мистецтві спілкування та налагодження стосунків з хворим, опитання та обстеження хворого, вміння призначити необхідні додаткові дослідження, тактиці лікування хворого, медичні знання, вміння вирішувати окремі медичні проблеми, тощо).

Після успішного проходження іспитів  керівництво Коледжу офіційно затверджує членство лікаря у Коледжі (Fellow of Royal Australian College of General Practitioners) і лікар має відправити свої папери до Комісії зі Страхування Здоров’я (Health Insurance Commission), яка прийматиме рішення про зарахування родинного лікаря до Професійного Реєстру (Vocational Register of General Practitioners).

Проте на цьому навчання родинного лікаря не закінчується, бо він матиме постійно брати участь у різних формах післядипломного навчання і набирати відповідну кількість балів кожні три роки, щоб не втратити своє членство у Коледжі (про це буде детально написано далі).

Посвідчення про членство лікаря у Коледжі родинних лікарів урочисто вручається під час з’їзду Коледжу, проте якщо лікар не зможе брати участь у роботі з’їзду, то йому вишлють це посвідчення поштою. Так само як і інші документи, його можна повісити у рамочці на стіні лікарського кабінету.

Доктор Павло Ангелуца

Кандидат медичних наук

Член Королівського Коледжу Родинних Лікарів Австралії

Секретар Українського Лікарського Товариства в Австралії

Місто Брізбен, Австралія